"The Surgical Signature" y de cómo los pacientes pueden influir en la sobreactuación quirúrgica

En su último libro, "Traking Medicine", presentado en la primera entrega de este blog, Wennberg afirma que es posible reconocer un hospital por el perfil de sus tasas de intervenciones (con base poblacional) de un pequeño puñado de procedimientos quirúrgicos. Y lo demuestra con el siguiente gráfico:

El análisis de las 5 áreas escogidas en este trabajo de 1975 muestra el perfil quirúrgico de 5 procedimientos ("The Surgical Signature") de cada una de ellas. Así se puede ver que los hombres de Portland tienen las probabilidades más elevadas de la serie de ser intervenidos de prostatectomía (50% por encima de la media), mientras que los ciudadanos del mismo Portland, en general, tienen las probabilidades más bajas de ser operados de hemorroidectomia (40% por debajo de la media), las mujeres de Lewinston afrontan las tasas más elevadas de histerectomía (60% por encima), Augusta dobla la media en extracciones de varices, mientras Waterville es la campeona operando hemorroides (casi triplica la tasa media) y, finalmente, el área de Bangor sólo destaca por tener las tasas más bajas de la serie en prostatectomías.

Del trabajo se concluye que las variaciones en el uso de recursos quirúrgicos se observan no sólo en las comparaciones entre sistemas (ver entrega anterior) sino que, además, el fenómeno tiene una marca territorial que no se corresponde ni con las características sociodemográficas (que están ajustadas) ni con las prevalencias de enfermedades susceptibles de intervención quirúrgica.

La atención sanitaria sensible a las preferencias: las causas de las variaciones

Hay una parte de la casuística (un 25% según Wennberg), como la hernia inguinal, las cataratas, las metrorragias o la artrosis de rodilla, para la que la medicina moderna tiene una respuesta quirúrgica eficaz, aunque en la aplicación de la técnica a menudo hay un margen para la interpretación del médico, otro para la subjetividad del enfermo, como la percepción del dolor o la adaptación a la falta de agudeza visual, además de un factor importantísimo: la decisión del propio enfermo. Hay hombres que prefieren llevar un braguero antes que operarse de hernia y mujeres que quieren vivir con su matriz, siempre que las molestias y las metrorragias se lo permitan.

Después de esta introducción, veamos el informe "Variations in Health Care, the good, the bad and the inexplicable" de John Appleby y colaboradores, editado por King 's Fund en 2011, donde se afirma que las variaciones en las tasas de hospitalización son omnipresentes y persistentes, e incluso afectan a intervenciones comunes de reconocida eficacia como el recambio de cadera para casos de artrosis evolucionada.

Distribución de tasas de recambio de cadera en Inglaterra 2009/10 

Fíjense que a pesar ajustarse por edad y sexo, la tasa de hospitalización de recambio de cadera (línea con azul más claro) en el gráfico se observan 18 PCT (Primary Care Trust) que muestran un valor de 60 intervenciones por 100.000 habitantes y año, mientras que en el otro extremo hay 20 que muestran una tasa de 140. Es decir, los ciudadanos de estas últimas comunidades tienen una probabilidad 2,3 veces superior de ser intervenidos de recambio protésico de cadera que los ciudadanos de las primeras. El mismo informe muestra que estas diferencias territoriales se hacen extensivas a otras intervenciones electivas, como las prótesis de rodilla, las colecistectomías o las angioplastias coronarias.

El coste/efectividad de las actuaciones clínicas eficaces

En esta segunda entrega quiero hablar de la atención sanitaria que se considera que es realmente eficaz, a pesar de que se debería precisar que hay acciones eficaces que no están exentas de controversia en su aplicación comunitaria. Y en este punto creo que es pertinente introducir un instrumento de medida conocido como QALY (Quality-adjusted life year).

¿Qué es un QALY?

Un QALY es una unidad que mide los costes atribuibles por cada año de vida añadido que se supone que una intervención sanitaria aporta. En la página web de NICE (National Health and Clinical Excellence, organismo del National Health Service inglés que apoya el sistema sanitario para que ofrezca la mejor asistencia posible con la mejor evidencia disponible) hay una explicación apta para no epidemiólogos de cómo se calcula un QALY.

  

How a QALY is calculated Patient x has a serious, life-threatening condition. •   If he continues receiving standard treatment he will live for 1 year and his quality of life will be 0.4 (0 or below = worst possible health, 1= best possible health) •   If he receives the new drug he will live for 1 year 3 months (1.25 years), with a quality of life of 0.6. The new treatment is compared with standard care in terms of the QALYs gained: •   Standard treatment: 1 (year's extra life) x 0.4 = 0.4 QALY •   New treatment: 1.25 (1 year, 3 months extra life) x 0.6 = 0.75 QALY Therefore, the new treatment leads to 0.35 additional QALYs (that is: 0.75 -0.4 QALY = 0.35 QALYs). •   The cost of the new drug is assumed to be £10,000, standard treatment costs £3000. The difference in treatment costs (£7000) is divided by the QALYs gained (0.35) to calculate the cost per QALY. So the new treatment would cost £20,000 per QALY.

Creo que la explicación de NICE es muy didáctica (de hecho no he encontrado otra mejor) y puede ser un buen recordatorio para todos. Si alguien tiene dificultades con el inglés ya sabe que con un copiar/pegar en "Google translate" se acaba, más o menos, el problema.

Según NICE, si un tratamiento cuesta más de 30.000 libras (47.000 $) no es considerado coste-efectivo. Según la OMS, si un tratamiento cuesta entre una y tres veces la renta per cápita de un país, se puede considerar coste-efectivo. Si cuesta más de tres veces no es coste-efectivo. Si se tiene en cuenta el artículo de New England que se presenta a continuación, en EEUU el límite del coste-efectividad de un QALY estaría en 100.000 $. Valga como referencia que la renta per cápita de EEUU es de 48.000 $, la del Reino Unido es de 36.000 $ y la de España es de 30.000 $ (según el FMI).

Hasta hoy los QALY han servido, básicamente, para valorar el coste-efectividad atribuido a los tratamientos caros y al uso de nuevas tecnologías. Véase como ejemplo la siguiente tabla, en la que hay valores QALY para dos quimioterápicos para el cáncer de mama, uno para el cáncer de páncreas, uno para la intervención quirúrgica de columna, uno para el desfibrilador cardíaco y, curiosamente por poco habitual, uno para una técnica preventiva, el cribado de cáncer de pulmón con TAC helicoidal para antiguos fumadores, del que hay que tomar nota de su valor (2,3 M $):

Este tabla aparece en el artículo de New England que se muestra a continuación, el cual pretende poner énfasis en la valoración del coste-efectividad de las actuaciones sanitarias con el objetivo de facilitar la reforma sanitaria en EEUU.

Según este trabajo, el sistema sanitario americano debería luchar contra todas las prácticas que no aportan valor. He elegido este artículo como ejemplo de la extensión de la medida QALY para prácticas preventivas o asistenciales estándares, y no sólo para nuevos tratamientos. Por ejemplo, además del caso del cribado de cáncer de pulmón ya citado, el artículo hace mención de una fuente que afirma que el cribado anual para cáncer de cérvix tiene un coste de 800.000 $ por QALY en relación al cribado cada dos años, dato que muestra claramente que el cribado anual de cáncer de cérvix no es coste-efectivo, según los criterios de la OMS, en ninguna de las economías del mundo.

También quiero presentar a continuación el resumen de una revisión publicada en el European Journal of Public Health, para que se vea que la valoración coste-efectividad en QALY ya está llegando a muchos niveles de la actividad sanitaria, en este caso preventiva, aunque de manera aún demasiado tímida.

A modo de resumen

De acuerdo con las categorías de la atención a los problemas de salud de John Wennberg introducidas en la primera entrega, el 15% de las actividades sanitarias entrarían dentro del rango de las acciones con eficacia probada, aunque con el contenido de esta segunda entrega quiero precisar que muchas de las acciones de esta categoría son objeto de controversia cuando se hace un balance entre los costes de la actuación y sus resultados en términos sociales. Valga como ejemplo la vacuna contra el virus del papiloma humano, además de los dos cribados de cáncer de pulmón y de cáncer de cuello de útero referidos en el texto.

En la próxima entrega, prevista para el lunes 20, volveré a Wennberg para hablar de la atención sensible a las preferencias.

Presentación del blog y primera entrega (John Wennberg)

El propósito de este blog es compartir con los colegas, más allá de las reuniones formativas, los avances en gestión clínica que ocurren en el mundo. O quizá sería más apropiado hablar de los hallazgos que yo sea capaz de descubrir, o bien que alguien de los que visiten este blog puedan aportar, y así podremos conseguir que este foro sea útil y entretenido.

Para empezar el blog me gustaría hablar de las categorías de atención a los problemas de salud que John Wennberg explica en su último libro "Tracking Medicine", una magnífica recopilación de los trabajos de investigación de su dilatada carrera profesional.

La primera de las categorías de Wennberg sería la atención sanitaria incuestionablemente efectiva, como la mayoría de las inmunizaciones o muchas de las intervenciones preventivas contrastadas por sus buenos resultados. Según el autor, este grupo de la actividad sanitaria representa el 15% del total, y en este asunto los sistemas sanitarios deben velar por la accesibilidad de la población a estas prestaciones y, lógicamente, deben combatir las tendencias a la baja utilización de estas prestaciones por parte de la población más desfavorecida.

La atención sensible a las preferencias ocupa el segundo grupo con un 25% estimado de la actividad sanitaria y corresponde a aquellos diagnósticos que tienen asignado un procedimiento, generalmente quirúrgico, pero que requieren un consentimiento por parte del paciente, el cual puede decidir entre intervenir o no hacerlo o, en caso afirmativo, a menudo tiene un abanico de varios procedimientos, con diferentes grados de agresividad y resultados.

El tercer grupo es calificado como atención sensible a la oferta, que según el autor representa un 60% de la actividad sanitaria. A este grupo se adscribe la patología crónica y la multipatologia que muestra consumos de recursos muy variado, pero estrechamente relacionados con la oferta de recursos instalada en cada territorio.

En las siguientes entregas hablaré de cada una de las tres categorías y los diferentes abordajes que la gestión clínica moderna debería hacer.