Los pacientes geriátricos frágiles: el caso de Torbay (Inglaterra)

  

La atención social y sanitaria para las personas mayores en Torbay (Inglaterra) está, hoy, totalmente integrada. En el año 2004 ya hubo una prueba piloto en un distrito del condado, y poco después se extendió a toda el área. Cada uno de los 5 equipos que se acabaron estableciendo da servicio a una población en un abanico que va de los 25.000 a los 40.000 habitantes. En 2005 se creó Torbay Care Trust.

Objetivo principal de la integración de servicios

El mantenimiento de los pacientes frágiles en casa, o en un recurso comunitario, todo el tiempo que sea posible.

Elementos claves para conseguir los objetivos

• Integración de equipos profesionales de la atención social y sanitaria

• Fusión de presupuestos de los dos equipos

• Despliegue (o compra si conviene) de un amplio abanico de servicios intermedios que dan apoyo domiciliario

• Apoyo entusiasta de los médicos de familia (a pesar de que no se han integrado)

• Apoyo institucional, sobre todo local

Modelo organizativo de los servicios integrados

En los siguientes gráficos se puede observar, de manera esquemática, el cambio de modelo organizativo que pasa del tradicional de funciones segmentadas y parceladas, el nuevo modelo integrado, nótese que la cosa va mucho más allá de la coordinación:

 Resultados de la experiencia

A falta de un estudio randomizado, las siguientes cifras marcan tendencias positivas sobre las reducciones en el uso de recursos inapropiado por parte de los pacientes ancianos frágiles, aparte, lógicamente, de la satisfacción que siempre provoca la buena marcha de los servicios de proximidad:

• El uso de cama hospitalaria se redujo en un 30%, si se comparaba el período 2009/10 respecto 1998/99.

• La frecuentación de urgencias por parte de los mayores de 64 años en Torbay se encuentra en un 29% por debajo de la media nacional.

• El uso de urgencias por parte de los mayores de 74 años se ha reducido en un 24% en el año 2008 respecto al 2003, y en los mayores de 84 años, la reducción ha sido del 32%.

Los consejos de Chris Ham, Director ejecutivo de la King's Fund, a partir de la experiencia de integración de servicios de Torbay, son los siguientes:

• Se debe tener una visión clara de que lo que conviene es aproximar los servicios a las necesidades reales de los pacientes complejos, y además esta visión se debe saber mantener a lo largo del tiempo.

• Hay que empezar desde abajo, alinear ideas y objetivos entre los pacientes, los trabajadores sociales, las enfermeras y los médicos.

• Hay que tener en cuenta, sobre todo hoy en día, que juntar servicios sociales y sanitarios es una experiencia muy barata y además da buenos resultados. Es muy coste-efectiva.

• Se debe mantener la fe en lo que se hace, a pesar de las dificultades de combatir el modelo jerárquico establecido.

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El próximo lunes 5 de noviembre daremos un vistazo a las 10 reflexiones wennbergianes sobre cómo se tratan los pacientes crónicos en los Estados Unidos.

EPOC ¿Se puede mejorar la calidad de vida de los pacientes?

La Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica, como su nombre indica, se caracteriza por una obstrucción crónica al flujo aéreo en los bronquios y, en contraste con el asma, esta limitación es poco reversible y empeora de manera progresiva. El diagnóstico de EPOC se basa en la espirometría, prueba que está al alcance de la asistencia primaria y de enfermeras entrenadas en la técnica. Según un estudio EPI-SCAN de 2006-2007, la prevalencia de EPOC en la población española de 40 a 80 años es del 10,2% (IC 95% 9.2-11.1), con una presencia más fuerte en hombres que en mujeres (Soriano 2010).

Para entender mejor cómo se puede la aliviar la vida cotidiana de los pacientes afectados por esta patología crónica, he escogido una revisión sistemática, que no meta-análisis, publicado en Archives of Internal Medicine en 2007.

En esta revisión, los analistas eligieron 32 estudios, de los cuales 20 eran ensayos clínicos, y concluyeron que los programas que lograban reducir ingresos hospitalarios no programados en pacientes con EPOC tenían que desplegar al menos dos de las siguientes características:

1. Planes de actuación individualizados para aumentar el nivel de conocimiento de los síntomas y de auto-cuidado por parte de los enfermos

2. Accesibilidad directa a servicios específicos desplegados por un solo proveedor de servicios sanitarios

3. Existencia de guías de práctica clínica bien conocidas y seguidas por todos los actores, incluidos los pacientes

4. Sistemas de registro clínico que apoyen el global de los procesos asistenciales

Los programas de atención a pacientes con EPOC que cumplen los requisitos de la tabla anterior reducen visitas a urgencias y hospitalizaciones, pero en cambio no consiguen mejorar los síntomas, ni la función pulmonar, ni la calidad de vida de los pacientes. Por tanto, las exacerbaciones se dan igualmente, aunque muchas de ellas se tratan a domicilio.

La experiencia local

En el Hospital Clínic de Barcelona hay un grupo muy activo en el desarrollo de programas para pacientes con EPOC, y en un ensayo clínico (Casas 2006) llevado a cabo en Barcelona y Leuven (Bélgica) demostraron que una intervención "Integrated Care"con plan terapéutico individualizado compartido entre especialistas y médicos de familia, el apoyo de una enfermera gestora de casos y la accesibilidad telefónica, además de un sistema de información basado en una página web, se lograron reducir los ingresos hospitalarios de manera significativa.

El mismo equipo de neumólogos del Clínic, en un estudio anterior (Hernández 2003), demostraron también que la hospitalización a domicilio de las exacerbaciones de los pacientes con EPOC podía reducir costes, según ellos, en un 38%, aumentando la sensación de confort de los pacientes y evitando los riesgos de las infecciones hospitalarias.

Discusión

La pregunta inicial del post sobre si se puede mejorar la calidad de vida de los pacientes con EPOC no es fácil de responder, porque se trata de una patología de manejo complejo, que suele tener una evolución progresiva con períodos estables combinados con exacerbaciones. Por este hecho, al margen de consideraciones de coste-efectividad, de las cuales, por cierto, no hay evidencias aún suficientemente sólidas (con perdón de los compañeros del Clínic), parece que lo que se impone es el abordaje multidisciplinar en el ámbito comunitario (Integrated Care), combinado con programas educativos que mejoren el auto-cuidado y, con ello, si bien no se puede incidir en la evolución de la enfermedad, al menos se puede hacer la vida más fácil y más confortable a los enfermos.

En cuanto a los, escasamente evitables, ingresos hospitalarios, es muy conveniente que los especialistas y las enfermeras que se responsabilizan del paciente durante el ingreso sean conscientes que deberían coordinar, tanto como puedan, el momento y las condiciones del alta, con los colegas de la atención primaria, los cuales después deberán seguir trabajando con el paciente en su hábitat natural.

Bibliografía citada

Soriano JB, Miravitlles M, Borderías L et al. Diferencias geográficas en la prevalencia de EPOC en España: relaciones con tabaquismo, tasa de mortalidad y otros determinantes. Arch Bronconeumol 2010; 46 (10) :522-30

En el próximo post del lunes 29 de octubre hablaré de la experiencia de la localidad inglesa de Torbay, donde han conseguido integrar todos los servicios comunitarios sanitarios y sociales, con el fin de mejorar la atención a los pacientes ancianos frágiles, y así reducir las hospitalizaciones.

Las readmisiones (II) ¿Cuáles son las experiencias que están dando resultados?

Los “Servicios de Investigación del Congreso de EE.UU. (CRS)” publicaron en septiembre de 2010, como apoyo a la reforma Obama (PPACA), un informe sobre las cargas para Medicare de las readmisiones hospitalarias. El informe, muy bien documentado, parte de la base de que el 17,6% de las facturas de las altas que los hospitales emiten a Medicare se deben a readmisiones que se producen antes de los 30 días del alta. Por tanto, los dos economistas que firman el informe supusieron que en las readmisiones había encontrado un granero donde se podrían recoger ahorros para Medicare, teniendo en cuenta, además, que las variaciones entre territorios hacían prever que un ajuste en el modelo de contratación podría ser fructífero.

Del documento me ha gustado la clasificación que hace de las actuaciones dirigidas a reducir readmisiones, actuaciones que como se verá, para que sean efectivas deben ser ajustadas a la complejidad de los pacientes elegidos.

Modelo 1: enfermo muy complejo, actuación intensiva

Transitional Care Model

Este modelo va orientado a pacientes con diagnósticos múltiples y riesgo elevado de reingreso. En un ensayo clínico (Naylor 2004) se eligieron pacientes geriátricos con insuficiencia cardíaca y una media de 5 comorbilidades. La intervención consistió en:

• Enfermeras con experiencia de trabajo en equipo multidisciplinario psicogeriátrico de al menos dos meses

• Visitas diarias al paciente durante la estancia hospitalaria

• Programación de al menos 8 visitas a domicilio durante los tres primeros meses después del alta

• Disponibilidad telefónica

Resultados del ensayo: un año después del alta, los pacientes intervenidos habían reducido las readmisiones en relación al grupo control, hasta el extremo de que los economistas consideraron que el balance económico anualizado del Transitional Care Model había generado unos ahorros de 37,6%, después de hacer un balance entre los costos del programa por un lado y la reducción de ingresos por la otra.

Modelo 2: enfermo complejo, actuación ligera

Care Transitions Intervention

En otro ensayo clínico (Coleman 2006) se eligieron pacientes con necesidades sanitarias complejas, pero sin llegar a exigir criterios tan extremos como el ensayo de Naylor. La intervención consistió en:

• Enfermeras con formación específica en coaching (con recursos para enseñar a pacientes y familiares sobre cómo gestionar los síntomas de las enfermedades)

• Visitas al paciente durante la estancia hospitalaria

• Programación de una visita durante los tres primeros días después del alt

• Programación de tres llamadas telefónicas de seguimiento 

Con este programa cada enfermera puede manejar un grupo de 24 - 28 pacientes, por lo que los autores creen que éste es un modelo barato y de fácil aplicación, y que, según el ensayo, tiene reducciones significativas de readmisiones en un período de 180 días. Este trabajo no tiene estudio de costes como el anterior.

El documento del "Congress" considera que este formato light del Transitional Care Model está extendido a 140 organizaciones, como sería el ejemplo de Kaiser Colorado, que ha demostrado que el programa ha logrado reducir las readmisiones del 14% al 2,4%, con unos ahorros de 4 M $.

Modelo 3. Enfermo complejo, actuación de coordinación (experiencia local)

Programa Pre-Alt

Si tuviera que categorizar el programa Pre-Alt, programa que está implantado, con mayor o menor fortuna, en la mayoría de hospitales locales, de acuerdo con la categorización americana del informe del "Congress", lo definiría como "Care Transition Coordination". La intervención Pre-Alt tiene las siguientes características: 

• Enfermeras hospitalarias gestoras de casos

• Identificación de pacientes susceptibles y planificación del alta de forma precoz

• Notificación de la previsión del alta en el equipo de atención primaria (normalmente a una enfermera) con una anticipación de 24/48 horas antes del alta

• Gestiones imprescindibles para garantizar que el paciente contacte con algún profesional (normalmente una enfermera) del equipo de atención primaria durante las primeras 24/48 horas después del alta

En nuestro modelo, con una atención primaria mucho mejor implantada que en EE.UU., el programa Pre-Alt aporta puentes de coordinación, entendiendo que una buena transferencia entre niveles es mejor que la descoordinación habitual. Por desgracia no puedo defender este programa con una evaluación sostenible metodológicamente.

Discusión

Los programas de transferencia de pacientes entre hospital y domicilio para los pacientes complejos o muy complejos son una pieza valiosa en el abordaje de la cronicidad y la fragilidad. Como bien se sabe, para estos enfermos, cada vez más frecuentes, los actuales modelos organizativos de la sanidad son un lastre que no hace más que empeorar resultados clínicos y costes.

Los hospitales, mientras no se decidan a desarrollar unidades integradas, deben encontrar fórmulas que suavicen los resultados nefastos de la descoordinación, por lo tanto, es necesario que tomen buena nota de que implantar programas de transición aporta eficiencias en el sistema, y confort a los pacientes.

Si se quiere hacer un test sencillo sobre el grado de descoordinación en un área determinada, sólo hay que preguntar a un médico de familia de aquel lugar sobre si recibe información, por vía profesional, cuando uno de sus pacientes ingresa en el hospital, y si se quiere hacer un test rápido de la accesibilidad de los pacientes crónicos complejos a los recursos adaptados a sus características, se debe preguntar a uno de los enfermos si sabe qué debe hacer cuando tiene una exacerbación de su estado clínico habitual, y no vale la respuestas de llamar la ambulancia e ir a urgencias.

Bibliografía citada

Naylor MD, Brooten DA, Campbell RL, Maisler F, McCauley KM, Schwartz JS. "Transitional Care of Older Adults Hospitalized With Heart Failure: A Randomized, Controlled Trial." Journal of the American Geriatrics Society, vol. 52, no. 5, 2004.

Coleman EA, Parry C, Chalmers S, Min SJ. "The Care Transitions Intervention: Results of a Randomized Controlled Trial." Archives of Internal Medicine, vol. 166, no. 17, 2006.

Para el próximo lunes 22 de octubre he preparado un post sobre las dificultades de prevenir las exacerbaciones de los pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica en el ámbito comunitario, y veremos si existen posibilidades de evitar los ingresos continuados.

Las readmisiones ¿Cuáles son las mejores políticas para reducirlas?

Para elaborar el post de las readmisiones he elegido tres publicaciones, la primera de ellas ofrece una opinión crítica de cómo abordan el tema las aseguradoras públicas americanas, la segunda recoge el punto de vista, también crítico, de dos médicos de hospital, mientras que la tercera es una revisión promovida por "The Commonwealth Fund" sobre cuáles son las políticas de los hospitales norteamericanos que están teniendo las tasas de readmisiones más bajas de todo el país.

Primera publicación

Según este artículo, CMS (el ente público que gestiona en EEUU los contratos de Medicare y Medicaid) calcula, ahora, las medias del índice de readmisiones a 30 días de pacientes que han sido ingresados por infarto de miocardio, neumonía e insuficiencia cardíaca. Si los índices de un hospital superan la media, CMS lo penaliza con una reducción de las tarifas de todos los ingresos del año siguiente, en proporción a la desviación de las readmisiones de las tres patologías monitorizadas. Se estima que, para 2013, en algún centro concreto, el castigo puede llegar a ser de hasta el 3% de la facturación. Ah! Y no habrá premio para los hospitales que tengan índices más bajos que la media.

Con este nuevo modelo de contratación, los hospitales americanos tienen que hacer frente a dos tipos de desincentivos: los costes directos de los programas para reducir readmisiones y la caída de ingresos económicos resultante de la correspondiente disminución de las admisiones de pacientes.

Por otra parte, en el artículo se dice que la mutua privada Geisinger HSPC ha creado una tarifa "bundle" para procedimientos quirúrgicos. Este pack (o bundle) incluye la admisión inicial y todos los servicios asociados, readmisiones también, durante un periodo de 90 días. En esencia, Geisinger, con esta acción, ha puesto en marcha el concepto de garantía sanitaria de un mes para intervenciones quirúrgicas. A la luz de la experiencia Geisinger, pues, los autores proponen que CMS haga un incremento tarifario a cambio de que los hospitales asuman el riesgo de las readmisiones.

Segunda publicación

Según los dos médicos que firman el artículo, sólo una pequeña parte de las readmisiones a 30 días son prevenibles (parece que una revisión reciente dice que un 27%, de un rango que va del 5 al 79%, van Walraven 2011) y, además, afirman que muchas de las causas de los reingresos son debidas a circunstancias de los propios pacientes, o de su entorno comunitario, todas ellas lejos del alcance del hospital. Los autores defienden que no está claro que las readmisiones sean un reflejo de la poca calidad asistencial de los centros, debido a que índices de reingresos altos pueden ser consecuencia de una baja mortalidad, o bien de una buena accesibilidad al hospital.

"Como clínicos reconocemos que tanto los planes de alta hospitalaria como la coordinación asistencial son a menudo poco efectivos. A veces vemos como se producen reingresos porque no hemos sido capaces de prever los retos que el paciente tiene que hacer frente una vez vuelve a casa, o bien no hemos tenido en cuenta las dificultades del propio paciente para conectar con su equipo de atención primaria. Por este motivo, los clínicos debemos redoblar esfuerzos para garantizar los aspectos que están a nuestro alcance, como la conciliación de la medicación en el momento del alta o las gestiones para garantizar una visita post-alta al médico de familia o a la enfermera comunitaria (...) Los clínicos estamos más motivados por la prevención de los reingresos en los primeros 3 días, o incluso los primeros 7 días después del alta, porque creemos que esto está más en nuestra mano. Pensamos que CMS podría requerir garantías a los hospitales para este periodo, e incluso penalizarlos por ello".

"La nueva política de reducir readmisiones a 30 días les dice claramente a los hospitales que tienen que poner el foco en unos acontecimientos que no están a su alcance, y esto tendrá repercusiones negativas, porque los hospitales se olvidarán de potenciar las mejoras internas de calidad y seguridad clínica, que estas sí son parte de sus responsabilidades".

Tercera publicación

Este informe de "The Commonwealth Fund" extrae lecciones de los 4 hospitales norteamericanos que, en un benchmarking, presentan las tasas de readmisiones más bajas:

• Invierten en calidad: si mejora la calidad de la atención y la seguridad clínica, afirman, las tasas de readmisiones bajan.

• Utilizan ampliamente tecnología de la información y tienen software de estratificación de pacientes como instrumento básico de gestión integrada.

• En el ingreso identifican pacientes de riesgo de manera muy prematura y garantizan un buen trabajo interno en equipo multidisciplinario.

•  Educan a los pacientes y sus familias en el manejo de condiciones y síntomas y se aseguran de que hay comprensión de cada uno de los temas importantes.

• Mantienen una línea caliente con el paciente tras el alta: teléfono, telemonitorización u otras prácticas.

•  Alinean esfuerzos entre el hospital, la primaria y otros servicios comunitarios para garantizar el continuum asistencial.

Discusión

Las readmisiones hospitalarias son un fenómeno de diversas causalidades, que van desde la manifestación de algún error médico (una dehiscencia de sutura), de un fracaso terapéutico (una dosificación desacertada), hasta la descoordinación entre el hospital y la atención primaria cuando se gestionan pacientes crónicos con necesidades asistenciales complejas. En mi opinión, los modelos de pago por "bundle" a riesgo de los hospitales son adecuados para los primeros casos, pero en cambio no parece que vayan a ser un buen instrumento para los últimos.

Creo que los médicos que firman el segundo artículo aciertan, con la pequeña salvedad de que su punto de vista es demasiado hospitalario, lo que limita mucho sus razonamientos. De hecho, ellos mismos reconocen que hay readmisiones que se cuecen en el domicilio, una vez el paciente ha vuelto, y dicen que es una lástima que allí no se sea más efectivo.

Pero pienso que la solución lo da el informe de "The Commonwealth Fund". Observe las políticas seguidas por los centros con bajos niveles de readmisiones, y se verá que lo que hay que potenciar es la gestión integrada entre niveles, más allá de la simple coordinación, que aunque loable, es claramente insuficiente para los pacientes crónicos con necesidades sanitarias complejas.

Bibliografía citada

van Walraven C, Bennett C, Jennings A et al. Proportion of hospital readmissions deemed avoidable: a systematic review. CMAJ, April 19, 2011;183(7):391-402.

Para el próximo post del lunes 15 de octubre he hecho una búsqueda de programas orientados a reducir readmisiones de grupos de pacientes complejos, como "Multifit for patients" de Kaiser Permanente para pacientes cardíacos, "Transitional Care Model" (más complejo) o "Care Transition Intervention" que es un modelo que ya han adoptado 140 organizaciones en EEUU.

Insuficiencia cardíaca ¿Qué programas son los que funcionan?

La insuficiencia cardíaca es el resultado final de la mayoría de las enfermedades cardíacas, sobre todo de las coronarias isquémicas. Se trata de una condición crónica muy prevalente entre las personas mayores (6-10% en los mayores de 65 años), que aporta una gran carga de enfermedad al sistema sanitario.

Tanto por su origen, que no es otro que el fracaso a largo plazo de las patologías cardíacas agudas, como para su diagnóstico, son los cardiólogos, y no los médicos de familia, los que lideran el manejo de unos procesos clínicos casi siempre tórpidos e inciertos, que requieren mucha acción en la comunidad y mucha coordinación entre el hospital y la atención primaria. Como se puede ver, una empresa nada fácil.

La insuficiencia cardíaca, al revés que la diabetes, es un proceso crónico que, como ya he adelantado, le huye de las manos al médico de familia. Para empezar, a la hora de diagnosticar, porque debido a que el diagnóstico clínico sólo es de presunción, se debe enviar el enfermo al hospital para hacer una ecocardiografía de confirmación. Ahora parece, sin embargo, que se ha demostrado que el test "NT-proBNP *" (Verdú 2012), detectable tanto en sangre como en orina, es suficientemente coste-efectivo como para pensar que la atención primaria podría empezar a resolver de forma autónoma el asunto del diagnóstico.

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(* NT-proBNP. Los péptidos natriuréticos son hormonas con efecto diurético y vasodilatador, segregados fundamentalmente en el ventrículo izquierdo como mecanismo compensador ante una sobrecarga de presión).

¿Qué programas son los que funcionan?

Una revisión publicada en la revista Health Affairs (Sochalski 2009) y una reciente revisión Cochrane (Takeda 2012) nos dan la pista de cuáles son los programas que están dando mejores resultados.

A pesar de las lógicas dificultades metodológicas que conlleva la evaluación de programas de actuación clínica, los autores de este trabajo financiado por The Commonwealth Fund, tras revisar 10 ensayos clínicos aleatorizados, con 2.028 pacientes, concluyen que los programas que se dotan de equipos multidisciplinarios de acción clínica comunitaria, y las actuaciones con contacto "in person" entre un profesional especializado y los pacientes (a eso le llamamos enfermera gestora de casos), reducen de manera significativa tanto las readmisiones como las estancias en el hospital (dicen que en un 25% y un 30% respectivamente).

Clinical service organisation following hospital discharge for adults with chronic heart failure

Takeda A, Taylor SJC, Taylor RS, Khan F, Krum H, Underwood M.

Published Online: September 12, 2012.

"Chronic heart failure (CHF) is a serious condition, mainly affecting elderly patients. It is becoming increasingly common as the population ages, and carries high risks of emergency hospitalisation and death. This is an update of an earlier review, including clinical trials published since the previous version".

El grupo Cochrane ha revisado 25 ensayos clínicos, con casi 6.000 pacientes, y llega a las mismas conclusiones que la revisión publicada tres años antes en Health Affairs, (la gestión de casos por una enfermera y la atención comunitaria por un equipo multidisciplinario son actuaciones efectivas para reducir hospitalizaciones), con el añadido de que la revisión Cochrane mide además la mortalidad, y para esta variable concluye que la gestión de casos conducida por una enfermera también reduce la mortalidad de estos pacientes.

Y mientras tanto, ¿qué hacen los ingleses?

Ante las dificultades de las reformas, Nuffieldtrust inició un proyecto para explorar el papel de la compra de servicios (commissioning) en la integración de equipos clínicos y niveles asistenciales. Para este post he elegido un caso de comissioning de un servicio cardiovascular integrado del área de Knowsley (un área postindustrial entre Manchester y Liverpool). En esta área los indicadores de salud estaban por debajo de la media nacional, y se observaban dificultades manifiestas de acceso al sistema sanitario, sobre todo en cardiología, que era referida a 4 hospitales diferentes, con lo que ello conlleva de variabilidades de todo tipo.

Las autoridades locales diseñaron un nuevo modelo de servicio cardiovascular basado en:

• Administración única para todo el área (un solo teléfono, un solo mostrador)
• Reducción drástica de listas de espera para la visita del cardiólogo
• Desplazamientos de cardiólogos a la comunidad
• Implicación de enfermeras comunitarias en la gestión de casos
•  Servicios de rehabilitación, tanto en los centros sociales como en los centros deportivos

El NHS sacó este servicio a concurso para el periodo 2009-2013 y el ganador fue Liverpool Heart and Chest Hospital Trust, el cual tuvo que asumir unas especificaciones de resultados que le comprometían hasta un 20% de la facturación del segundo año y hasta un 40% del tercer año. A la espera de los resultados del período contratado, una valoración muy inicial apunta a que las urgencias de los enfermos cardiovasculares ya conocidos se ha reducido en un 10%, y las hospitalizaciones en un 12%.

En resumen

La insuficiencia cardíaca es un proceso crónico vinculado a la edad, que se da en pacientes que ya conocen muy bien los caminos de las urgencias de los hospitales y las salas de espera de los cardiólogos. Por este motivo, el modelo que tan bien está funcionando en la atención primaria para el manejo de los diabéticos, no cuaja para el abordaje de los pacientes con insuficiencia cardíaca.

Como se observa en la evidencia presentada en este post, los programas que abordan seguimientos intensivos de estos pacientes en su ámbito comunitario, tanto por parte de equipos multidisciplinarios, como por parte de gestoras de casos (seguro que más económicos), están dando buenos resultados en reducción de hospitalizaciones, de estancias e incluso parece que de mortalidad, además de las mejoras no medibles de confianza y confort del enfermo. También se debe tomar nota, como ya es habitual, que a falta de estudios de coste-efectividad, se cree que la reducción esperable de las hospitalizaciones debería producir la almohada presupuestario suficiente para alimentar los nuevos equipos de actuación en la comunidad.

Para terminar, no debe pasar desapercibida la valentía de los ingleses que, en el caso de Knowsley, especifican en contrato los outcomes esperados, que lejos del fee-for-service, se orientan a las mejoras de resultados clínicos y a las reducciones del consumo sanitario innecesario. Por su parte, creo que los equipos de atención primaria deberían reposicionarse ante las evidencias que, en determinadas casuísticas como en la insuficiencia cardíaca, las actuaciones especializadas en la comunidad son bastante provechosas.

Bibliografía citada

Verdú JM, Comín-Colet J, Domingo M, et al. Punto de corte óptimo de NT-proBNP para el diagnóstico de insuficiencia cardiaca mediante un test de determinaciones rápida en atención primaria. RevEsp Cardiol 2012; 65 (7) :613-9.

El post del próximo lunes 8 de octubre analizará la cuestión de las readmisiones, en las que hoy están poniendo interés tanto las aseguradoras (públicas y privadas) como los proveedores de servicios sanitarios.