lunes, 24 de septiembre de 2012

Las fracturas de fémur ¿Se podría reducir su incidencia?


Las fracturas de fémur representan una gran carga de enfermedad para los sistemas sanitarios ya que se estima que una de cada 20 personas se romperá el fémur a lo largo de su vida. Según el número de 2005 del Atlas de Variaciones en la Práctica Clínica y un documento de trabajo posterior vinculado a este mismo organismo (Bernal 2009), la incidencia de las fracturas de fémur en España es de 511 nuevos casos cada año por cada 100.000 habitantes, con una distribución de género claramente inclinada hacia las mujeres (2,6 veces más). La incidencia en Cataluña es la más elevada, 623, mientras que en Galicia es la más baja, 317.
Aunque se considera que la incidencia de la fractura de fémur tiene poca variabilidad, nótese que la comunidad autónoma que tiene la cifra más elevada casi dobla la más baja, y por otra parte si se revisa con atención el documento de Bernal se puede ver que hay ciertas circunstancias de estilo de vida que inciden claramente en que haya más o menos fracturas de fémur, como por ejemplo el hallazgo siguiente: si las personas mayores viven en una residencia tienen una probabilidad tres veces mayor de romperse el fémur que si viven en la propia casa.


La incidencia se correlaciona con la hospitalización en un 99%

En el tercer gráfico del post de 3 de septiembre, "The Poverty Hypothesis versus the Capacity Hypothesis", ya se veía como la hospitalización de la fractura de fémur no estaba, en absoluto, correlacionada con el número de camas instaladas (R2 = 0,06), que equivale a afirmar que la incidencia de esta accidentalidad se correlaciona perfectamente con la tasa de hospitalización correspondiente. Al lector le puede parecer extraño que esté ahora enfatizando este asunto, pero es que esto es debido a que la fractura de fémur tiene tres características casi irrepetibles en el mundo de la casuística médica:

1.     Se manifiesta con dolor y pérdida de función de la pierna. No se puede caminar
2.     Es de diagnóstico clínico fácil y preciso
3.     Todos los médicos, sin excepción, recomiendan la intervención quirúrgica

Si repasamos mentalmente como se presentan los tres elementos anteriores en otras circunstancias de posible criterio quirúrgico, como varicosidades en las piernas, amigdalitis de repetición, coronariopatías susceptibles de bypass, etc; nos daremos cuenta de que en ninguna otra circunstancia los criterios son tan claros como en las situaciones de fractura de fémur. Y de todas las variabilidades posibles, la que más destaca es la falta de uniformidad de criterio médico (véase el post de 27 de agosto: The Surgical Signature). Resulta curioso como dos de las patologías que podrían competir con la fractura de fémur en la correlación incidencia-hospitalización, como la apendicitis aguda o la hernia inguinal, no acaban de encajar tan bien. En el primero de los casos aparecen variabilidades en la extracción de apéndices "blancas", y en el segundo hay culturas donde una proporción nada desdeñable de hombres aún hoy prefieren llevar braguero antes que operarse.


Las resoluciones clínicas

Hay muchas cifras que explican la carga social y económica de esta accidentalidad, pero ahora, como corresponde a este blog, me centraré más en los aspectos clínicos. En el gráfico siguiente muestro unas cifras estimativas sobre qué les pasa a los enfermos después de la fractura y aunque en la literatura científica hay bastante diversidad, creo que las cifras que presento son una buena síntesis:



La mortalidad durante el episodio de ingreso quirúrgico es del 5% y ésta es una cifra que muchos sistemas utilizan como indicador de calidad de los hospitales. Otra de las cuestiones del manejo clínico de los enfermos que se han roto el fémur (no hay que olvidar que en general se trata de gente mayor o muy mayor) es el tiempo de espera para la intervenciones, y aunque parece intuitivamente razonable que los pacientes deberían operar lo antes posible, en una revisión de 30 trabajos y 50.000 casos (Bernal 2009) no se acaba de demostrar que los centros que operan con celeridad tengan menor mortalidad que los que aplazan más las intervenciones, incluso parece que lo que hay que evitar son las intervenciones nocturnas llevadas a cabo por equipos quirúrgicos de guardia poco especializados, pues sí que esta circunstancia aumenta complicaciones y mortalidad.


¿Se puede reducir la incidencia de las fracturas de fémur?

La osteoporosis es el origen de las fracturas de huesos por fragilidad, y la del fémur es la más frecuente de todas ellas. Por lo tanto, parece lógico que la prevención primaria de la osteoporosis tendría que ser una prioridad de los sistemas de salud, los cuales deberían:
  • Detectar, diagnosticar y tratar grupos de riesgo de osteoporosis
  • Fomentar la alimentación saludable y el ejercicio físico
Sin olvidar que una segunda línea de intervención debería incidir en las políticas de prevención de caídas de las personas mayores:
  • Evitar hipnóticos siempre que sea posible
  • Revisar los obstáculos de las viviendas donde viven personas con riesgo: luz suficiente, evitar alfombras peligrosas, evitar barreras en los circuitos habituales, etc
  • Revisar los circuitos de calle de las personas con riesgo: suelos resbaladizos, suciedad, aceras, barreras, etc
Hay dos documentos del Ministerio de Sanidad, en colaboración con la “Agència d’Informació, Avaluació i Qualitat en Salut de la Generalitat de Catalunya (AIAQS)” que corroboran que la prevención de las fracturas es posible y que se debe potenciar.




Hay, pues, evidencia suficiente, tal y como reconocen los dos documentos oficiales mencionados, para pensar que la actuación decidida para el retraso de la aparición de la osteoporosis es decisivo para reducir las fracturas de fémur de la gente mayor, pero a pesar ello, no se detecta, en absoluto, un nivel de conciencia preventiva ni entre los profesionales ni entre la población, de nivel comparable a lo que ocurre con las enfermedades cardiovasculares o con la diabetes, por poner dos ejemplos.


Y mientras tanto,  ¿qué hacen en la Kaiser?

La mutua americana Kaiser Permanente se caracteriza porque, cuando están convencidos de que una acción comunitaria preventiva reducirá hospitalizaciones y mejorará la calidad de vida de las personas, se lanzan sin tapujos, y si no véase el siguiente artículo:



El Area de California del Sur de Kaiser (Kaiser Scala), que atiende a 3,1 millones de asegurados, inició en 2002 el programa "Healthy Bones" estructurando equipos multidisciplinares de intervención comunitaria liderados por traumatólogos, y estos equipos se marcaron los siguientes objetivos:
  • Aumentar en un 50% las exploraciones de densitometrías entre la población de riesgo de osteoporosis
  • Aumentar en un 50% el tratamiento anti-osteoporosis en la población diagnosticada
  • Mejorar el autocuidado (dieta y ejercicio) de la población de riesgo

Este programa ha conseguido una reducción de fracturas de fémur del 37,2% (entre 2002 y 2006), aunque los autores afirman que tienen indicios para pensar que no les debería costar llegar al 50%.


En resumen

Se deberían identificar las poblaciones de riesgo de osteoporosis con actuaciones preventivas específicas (dieta, ejercicio y tratamiento cuando sea necesario) además de potenciar políticas de prevención de caídas en el ámbito comunitario. Este trabajo debería estar liderado desde la atención primaria con el apoyo de especialistas. Después, si la fractura, sin embargo, se da, el paciente debe ser intervenido por equipos especializados, siempre prestando atención a conseguir la máxima estabilización clínica posible. Es decir, se debe intervenir bien, que no quiere decir deprisa, y posteriormente la rehabilitación y el regreso a la comunidad se hará de acuerdo con los requerimientos médicos de la complejidad geriátrica de cada persona.


Bibliografía citada

Bernal E, Librero J, Peiró S et al. Reparación de fractura de cadera en personas Mayores. Asociación entre el tiempo hasta la intervencion y la mortalidad en la fractura de cadera en el Sistema Nacional de Salud. Documento, trabajo 03-2009. VPM (Atlas de Variaciones de la Práctica Médica) - Instituto Aragonés de Ciencias de la Salud. Este documento se puede bajar libremente a través de la página de VPM.



Para el post que tengo previsto para el próximo lunes, primero de octubre, hablaré de una de las patologías crónicas que más inciden en las hospitalizaciones de las personas mayores: la insuficiencia cardíaca, y haré un repaso de las diferentes actuaciones que se pueden emprender a nivel de la comunidad y los resultados que están obteniendo. 

lunes, 17 de septiembre de 2012

La atención a los diabéticos ¿Es suficientemente bueno el modelo local?


La diabetes mellitus tipo 2 tiene una prevalencia del 8% en la población general y del 20% en los mayores de 65 años, y si se consideran todas las complicaciones que se derivan, es evidente que estamos ante una de las enfermedades crónicas que más incide en la vida cotidiana de los sistemas sanitarios. Por lo tanto, tener bien enfocado el asunto de la diabetes es muy relevante.

El modelo español de atención primaria de salud incorporó, desde los inicios de su reforma, a principios de los años 80, un modelo integral de atención a la diabetes, con apoyo puntual de los endocrinólogos y, probablemente por ese motivo, los resultados que hoy se registran son muy satisfactorios. Véase sino, en el informe de la OCDE de 2011, que cuando se analiza la tasa de hospitalizaciones por ingresos debidos a diabetes mal controlada, España muestra la tasa más baja, de entre un grupo de 24 países.




En la parte izquierda del gráfico, donde hay los datos acumulados, se ve que los 3,3 ingresos por cien mil habitantes y año que registra España son la mitad que los del segundo país de la lista, Israel, una quinta parte que los de Portugal, una sexta parte que los de Estados Unidos y del Reino Unido, y así hasta llegar a los peores resultados de la serie, que son los de Austria, con 187,9 ingresos por cien mil habitantes y año.

En Cataluña, la base de datos de CMBD del CatSalut ha elaborado un programa para la consulta de indicadores de calidad llamado MSIQ (Módulos para el Seguimiento de Indicadores de Calidad), los cuales tienen un apartado dedicado a los ingresos potencialmente evitables (Indicadores de Calidad de la Prevención). La siguiente tabla está extraída de MSIQ, y en ella se puede observar como, en el período 2004-2011, en Cataluña hay una mejora muy marcada de las hospitalizaciones atribuidas a la diabetes o a sus complicaciones:


Hospitalizaciones evitables debidas a la diabetes o a sus complicaciones
Tasas de hospitalizaciones anuales por cien mil habitantes. Fuente: MSIQ CatSalut

2004
2011
Ingresos por diabetes no controlada
5,9
2,5
Ingresos por complicaciones de la diabetes a corto plazo
17,8
13,9
Ingresos por complicaciones de la diabetes a largo plazo
42,5
32,2
Ingresos por amputaciones debidas a la diabetes
22,7
19,9

La creación de GEDAPS (Grupos de Estudio de la Diabetes en Atención Primaria) dio más empuje y más instrumentos a la asistencia primaria para hacer una gestión clínica de los pacientes con diabetes tipo 2. Hay dos publicaciones (Franch 2009, Mata-Cases 2012) vinculadas a las actividades de estos grupos, además de otra publicación aparecida recientemente en Diabetes Care (Vinagre 2012), que corroboran que los programas de atención a la diabetes desde la atención primaria local están en un proceso prometedor de mejora continua.

La siguiente tabla es un extracto del primero de los artículos (Franch 2009) que hace una comparación temporal de datos españolas del periodo comprendido entre 1996 y 2007:

Outcomes intermedios

1996
2007

HbA1c <7%
43,0%
59,0%
Dif. sign.
HbA1c >10%
10,1%
4,6%
Dif. sign.
TA <140/90
59,1%
65,1%
Dif. sign.

Outcomes finales

1996
2007

Retinopatía
34,3%
15,6%
Dif. sign.
Ulceras pie
5,7%
3,1%
Dif. sign.
Amputaciones
2,4%
0,5%
Dif. sign.

La hemoglobina glucosilada (HbA1c) es una prueba de laboratorio que registra el control o descontrol de la glucosa en sangre de al menos las 4 semanas anteriores al test. Nótese que tener el 59% de la población de diabéticos en cifras por debajo del 7% de HbA1c (en tendencia ascendente) y el 4,6% en cifras por encima del 10% (en tendencia descendente) son resultados claramente positivos que no hacen más que corroborar la bondad del trabajo continuado de los equipos de atención primaria sobre el grupo de pacientes con diabetes tipo 2; sin menospreciar las mejoras observadas en las tres complicaciones seleccionadas en la tabla anterior (retinopatías, úlceras de pie y amputaciones), todas tres en claro descenso. Los otros dos artículos citados (Mata-Casas 2012 y Vinagre 2012) se ciñen al ámbito de Cataluña, pero los resultados que muestran van en la misma línea positiva que el estudio español de GEDAPS (Franch 2009).

Menos satisfactorios son, en cambio, los resultados españoles en los campos de otras patologías crónicas como las respiratorias. En el informe de la OCDE se observa como los 43,9 ingresos por cien mil habitantes y año por asma y los 139 por EPOC hacen que España ocupe el lugar 16º y 8º respectivamente. En ambas condiciones, la cifra de ingresos evitables es francamente mejorable, sobre todo si se tienen en cuenta los excelentes resultados de la diabetes y las potencialidades del modelo de atención primaria local.


Discusión

Los sistemas sanitarios occidentales tienen hoy dos preocupaciones que destacan claramente por encima de las otras: reducción presupuestaria y derroche de recursos por desajustes en el tratamiento de pacientes crónicos. En cuanto a la primera de las preocupaciones no sé muy bien qué decir, pero en cuanto a la segunda me atrevo a sugerir que para el abordaje de los pacientes con enfermedades crónicas, sobre todo las más importantes, se adopten las fórmulas que tan bien están funcionando para la diabetes en España:

1.  Protagonismo exclusivo de la atención primaria multidisciplinar: médicos, enfermeras, fisioterapeutas, trabajo social y trabajo a domicilio. Potenciación del autocuidado de los pacientes siempre que sea posible.

2.  Apoyo a distancia de los especialistas: neumólogos, cardiólogos y geriatras, pero sin integrarse en el equipo de primaria.

3.     Para cada una de las patologías crónicas, considerar si conviene hacer una selección de los pacientes más complejos, y más consumidores, para elaborar, si es necesario, programas específicos con equipos diferenciados.

4.    Y, por fin, el último eslabón: capacidad de compra (el commissioning inglés) por parte del equipo de atención primaria que se hace responsable de atender la cronicidad. Ésta, se admite, sería una iniciativa aún no probada.


Bibliografía referenciada anteriormente
  • OECD (2011), Health at a Glance 2011: OECD Indicators, OECD Publishing. Se puede descargar libremente.
  • Franch J, Artola S, Diez J, Mata M. Evolución de los indicadores de calidad asistencial al diabético tipo 2 en atención primaria (1996-2007). Med Clin (Barc) 2010; 135 (13) :600-7.
  • Mata-Cases M, Roura-Olmeda P, Berengué-Iglesias M, et al. Fifteen years of continous improvement of quality care of type 2 diabetes mellitus in primary care in Catalonia, Spain. Int J Clin Pract, March 2012; 66,3:289-98.
  • Vinagre Y, Mata-Cases M, Hermosilla E, et al. Control of Glycemia and Cardiovascular Risk Factores in Patients With Type 2 Diabetes in Primary Care in Catalonia (Spain). Diabetes Care 2012; 35:774-9.

El próximo lunes 24 de septiembre quiero hablar de las fracturas de fémur de la gente mayor como el problema de salud más bien correlacionado con su propia tasa de hospitalización, cuestión, sin embargo, que no deja de ser un tecnicismo (aunque interesante ), porque lo que es más atractivo de esta accidentalidad es saber por qué ocurren las variaciones, no en la práctica clínica, sino en su incidencia. Y la pregunta es: ¿es posible influir desde la actuación comunitaria?

Pues ya veremos.

lunes, 10 de septiembre de 2012

¿Se pueden evitar las hospitalizaciones innecesarias?









Dicen que el mejor ahorro, en sanidad, es el del ingreso hospitalario evitable que no se produce, sobre todo porque el uso de cama de hospital es el recurso sanitario más caro de toda la oferta sanitaria, pero también porque si una persona, imaginemos que mayor y con varias patologías crónicas, se puede ahorrar el trance del ingreso, su salud sufrirá menos situaciones de compromiso. Por este motivo todos los sistemas sanitarios están muy activos intentando poner en marcha todo tipo de acciones encaminadas a reducir los ingresos de pacientes crónicos y de pacientes frágiles.

La Dra. Sara Purdy, médico de familia y Consultant Senior de la Universidad de Bristol, publicó, bajo el amparo de King’s Fund, a finales de 2010, un análisis sobre qué actuaciones consiguen reducir los ingresos hospitalarios innecesarios y cuáles no. El trabajo de la Dra. Purdy se centra sólo en acciones organizativas tipo hospitalización a domicilio o gestión de casos, y no incluye, en cambio, situaciones estrictamente clínicas como el impacto de un nuevo fármaco para el asma.



Véase a continuación cuáles son las acciones que han demostrado que pueden reducir las hospitalizaciones innecesarias (para conocer las fuentes de la evidencia se debe consultar el documento de King's Fund):

1. Atención continuada que ofrece el propio médico de familia. Hay indicios de que los ingresos evitables se producen con mayor intensidad a deshoras (noches y fines de semana) cuando el servicio habitual de atención primaria no está disponible. 

2. Hospital a domicilio como alternativa al ingreso. Estos programas han demostrado que si la elección de pacientes se ajusta bien, los resultados son comparables a los del ingreso, aunque a un coste similar o algo inferior.

3. Gestión de casos específicamente orientada a la salud mental. Los programas de actuación multidisciplinar en la comunidad son efectivos, sobre todo si se concentran en los pacientes reincidentes en los ingresos.

4. Promoción del autocuidado. Parece que si los pacientes crónicos entienden cómo les afecta su enfermedad y cómo lo deben hacer para salir adelante con los síntomas que les afectan, se reduce su dependencia de la atención especializada hospitalaria. Según los expertos, la clave del éxito reside en la elaboración de planes de acción individualizados.

5. Presencia de médicos senior los departamentos de urgencias de los hospitales. Los estudios citados muestran que, para ser efectivos, estos médicos (ya formados) deberían revisar, en un primer estadio, los casos llegados a urgencias que no han sido enviados por un médico de familia.

6. Intervenciones multidisciplinares y telemonitorización para los pacientes con insuficiencia cardiaca. Las intervenciones más efectivas son las que combinan monitorización de signos vitales con seguimiento telefónico por parte de enfermeras, acciones que deben formar parte de un plan personalizado con apoyo de equipo especializado.

7. Integración de la asistencia primaria y de la asistencia especializada. Para que esta acción sea efectiva la integración también debe serlo. Es decir, el simple desplazamiento de especialistas desde los hospitales a los centros de salud no es efectivo.

En el estudio hay, además, un apartado para las readmisiones, pero este aspecto ya lo trataré de manera monográfica otro día.

Lo que se deduce de la lectura del informe es que en las siete acciones mencionadas anteriormente hay evidencia de efectividad en la reducción de ingresos hospitalarios innecesarios, aunque los estudios económicos o bien no se mencionan o los resultados obtenidos no son suficientemente claros.

Hay otras tres acciones que han mostrado evidencia de poca o nula efectividad en la reducción de las hospitalizaciones:

1. Farmacéutico a domicilio para revisar la comprensión y la adherencia de la medicación
2. Intermediate care: unidades de hospitalización dirigidas por enfermeras
3. Gestión de casos en el ámbito comunitario (excepto en salud mental)

De una primera lectura del informe, resulta decepcionante que la gestión de casos, de tanta actualidad, no consiga buenos resultados, pero tal como se observa en otros trabajos, se trata de una cuestión de gradualidad y, por tanto, de recursos: fíjense que un programa norteamericano llamado Evercare, de actuación específica de enfermería en las residencias de ancianos, consiguió reducir las hospitalizaciones a la mitad (Kane 2003), mientras que en el Hospital de Calella, un programa aún más intenso que Evercare, con evaluación geriátrica y equipo multidisciplinar, de intervención en las residencias geriátricas, redujo los ingresos urgentes también de manera muy notable (Díaz-Gegúndez 2011). En cambio en Inglaterra una actuación más sencilla, sólo de enfermera de gestión de casos (Gravelle 2007) no consiguió reducir las hospitalizaciones. Hay que tomar nota de que ninguno de estos trabajos tampoco incluye estimaciones de costes y, por tanto, no se puede concluir nada sobre su coste-efectividad.

Para terminar esta revisión, me gustaría compartir un pequeño extracto de las conclusiones de un informe de la fundación norteamericana "Robert Wood Johnson" sobre el abordaje a la comunidad de los pacientes con necesidades sanitarias complejas.



"Care Management define intervenciones de enfermería especializada con apoyo de médico y de equipo complementario. Estos programas CM son mucho más efectivos que la gestión de casos estándar de seguimiento telefónico de enfermería generalista desde la atención primaria (...)"

"(...) Uno de los factor de éxito de Care Management es la elección de pacientes. Los programas CM de actuación intensiva que agrupan pacientes de alto riesgo en un solo punto de actuación son muy prometedores. Estos programas pueden ser una liberación para la atención primaria, en el sentido de que habría un pequeño número de enfermos muy demandantes que ya no les distraerían del trabajo habitual."


Bibliografía referenciada anteriormente
  • Purdy S. Avoiding hospital admisiones. What does the research evidence say? The King's Fund. December 2010. Se puede bajar libremente de internet. 
  • Kane RL, Keckhafer G, Flood S, Bershadsky B, Siadaty MS. The Effect of Evercare on Hospital Use. JAGS 2003; 51:1427-34.
  • Díaz-Gegúndez M, Paluzie G, Sanz-Ballester C, Boada-Mejorana M, Terré-Ohme S, Ruiz-Poza D. Evaluación de un programa de intervenciones en residencias geriátricas para reducir la frecuentación hospitalaria. Rev Esp Geriatr Gerontol. 2011; 46:261-4.
  • Gravelle H, Dusheiko M, Sheaffer R, Sargent P, Boada R, Pickard S, Parker S, Roland M. Impact of case management (Evercare) on frail elderly patients: controlled before and after analysis of quantitative outcome data. BMJ 2007; 334:31-4.
  • Bodenheimer T, Berry-Millett R. Care Management of patients with complex health care needs. The Synthesis project. Robert Wood Johnson Foundation. December 2009. Se puede descargar libremente.


El próximo lunes 17 hablaré del papel que juega la asistencia primaria local en la atención continuada de la diabetes tipo II, y los excelentes resultados observados en la contención de la tasa de hospitalización innecesaria debida a esta enfermedad. Y lo haré no tanto por satisfacción, sino porque creo que el modelo de atención de la diabetes debería ser el espejo para los programas que abordan las otras patologías crónicas, los cuales, por cierto, no acaban de cuajar.

lunes, 3 de septiembre de 2012

"The Poverty Hypothesis" versus "The Capacity Hypothesis"


El nivel socioeconómico influye sobre el consumo de bienes y servicios de cada comunidad de manera muy evidente, fenómeno que incluye, lógicamente, las tasas de hospitalización. Pero, ¿en qué sentido la pobreza, o la riqueza, determinan el consumo hospitalario? Y qué papel juega, en las tasas de hospitalización, la accesibilidad a las camas instaladas en la propia comunidad?

Para intentar responder a estas dos preguntas analizaré dos trabajos, uno inglés y el otro norteamericano, que ponen el énfasis en dos hipótesis diferentes, el primero lo hace sobre la influencia de la pobreza y el segundo sobre la capacidad instalada.


El trabajo inglés. Hipótesis: la pobreza es determinante

Este trabajo utiliza como medida clínica una lista cerrada de 19 "Ambulatory Care-Sensitive Conditions (ACSC)", como por ejemplo insuficiencia cardíaca o complicaciones de la diabetes, que no deberían ser motivo de ingreso si la atención primaria tuviera la capacidad resolutiva global sobre estos pacientes. En cuanto a la valoración de la pobreza, el estudio utiliza un sistema de quintiles de un índice socioeconómico que mide varias deprivaciones (Index of Multiple Deprivations: IMD 2010).



La tasa de ingresos por ACSC de la población de las comunidades del Q5 (las más desfavorecidas) fue de 24,5 por mil habitantes y año, más del doble que los 10,1 que se observaron en la población del Q1 (la más acomodada). Por tanto, este trabajo inglés prueba la hipótesis de que la pobreza es un vector determinante en el consumo (en este caso inapropiado) de recursos sanitarios, tales como los ingresos por condiciones que deberían ser tratadas en el nivel de la atención primaria.

Conviene tomar nota de que en este estudio no se contempla la cantidad de camas hospitalarias que tiene disponibles cada una de las comunidades analizadas.


El trabajo norteamericano. Hipótesis: la capacidad es determinante

El equipo de Wennberg agrupó las comunidades estudiadas en quintiles de acuerdo con un solo dato: el ingreso económico medio por familia observado en el censo. Y para medir el consumo clínico de recursos estudiaron la facturación de Medicare (tabla izquierda) y las estancias hospitalarias (tabla derecha) de los dos últimos años de vida de las personas que habían muerto habiendo tenido documentados diagnósticos de enfermedades crónicas. Cada punto graficado representa un centro hospitalario de nivel universitario.


Los dos gráficos anteriores muestran que los pacientes procedentes de comunidades con menos ingresos económicos tienen un consumo hospitalario estadísticamente muy correlacionado con los pacientes procedentes de las comunidades más acomodadas (recuérdese que los investigadores midieron las estancias ocasionadas durante los dos últimos años de vida). Esta correlación tiene un valor de 0,85 en facturación de Medicare y de 0,77 en estancias hospitalarias. Fíjense que algunos hospitales que tienen el punto por encima de la línea de regresión muestran más estancias (y facturación) de pacientes procedentes de las comunidades más acomodadas, mientras que por el contrario hay puntos por debajo de la línea de regresión que representan centros que muestran más estancias (y facturación) de pacientes procedentes de comunidades más deprimidas económicamente.

ase, en la correlación de puntos, que hay centros universitarios (en la parte alta a la derecha) que ingresan los pacientes estudiados, tanto de nivel económico bajo como de nivel alto, el doble de veces, o incluso más, que los centros con los puntos abajo a la izquierda. Wennberg explica que, cuando lo estudió, en el Boston University Hospital el número de indigentes ingresados ​​era muy bajo, y esto sólo era debido a que la capacidad de la sala destinada a estos pacientes era más reducida que la de la población con nivel social más alto. Por el contrario, los pacientes con nivel socio-económico bajo ingresaron en los dos últimos años de vida, en el Hospital de UCLA (Los Angeles), un 20% más que los pacientes de niveles económicos más altos.

El siguiente gráfico explica un correlación directa de 0,54 entre la tasa de camas por mil habitantes de una comunidad y la tasa de hospitalización de pacientes crónicos. En este caso los puntos corresponden a territorios. Nótese en la parte baja del gráfico el comportamiento antitético de las fracturas de fémur, las cuales muestran una tasa de hospitalización constante al margen del número de camas instaladas.



Parece, pues, que es la disponibilidad de camas, y no la clase social, quien marca con más claridad el número de ingresos hospitalarios de las patologías médicas crónicas.


Discusión

Aunque las dos hipótesis parecen contradictorias, creo que los dos vectores, tanto el nivel de pobreza-riqueza como la cantidad de camas instaladas son determinantes, cada uno a su manera. En estudios, ya antiguos, del Consorcio Sanitario de Barcelona, ​​la tasa de hospitalización en los hospitales de la red pública era más elevada en los barrios de tradición obrera, mientras que en los barrios más acomodados, si bien el uso público era inferior, no lo era el consumo global cuando se le sumaba el privado.

En resumen, la accesibilidad es fundamental en la explicación de la variabilidad del uso de recursos, pero al final es la cantidad de camas disponibles el elemento que marca con más fuerza las tasas de hospitalización, pues tal como se empeña en demostrar Wennberg, las reglas de juego del sistema son casi minimalistas: más camas más ingresos.


Referencia bibliográfica de los dos trabajos comentados en el texto anterior
  • Tian Y, Dixon A. Haiyan G. Emergency hospital admisiones for ambulatory care-sensitive conditions: Identifying the potential Reduction. The King 's Fund, April 2012 (se puede descargar libremente en pdf).
  • Wennberg J. "Tracking Medicine". Box 11.1: "The Poverty Hypothesis and Academic Medical Centers" Pág. 180-1. Oxford University Press 2010.


En la próxima entrega prevista para el lunes 10 de septiembre haré un primer repaso de actuaciones clínicas que han conseguido demostrar que reducen, de manera efectiva, el número de ingresos hospitalarios innecesarios.