Hago luego existo o el sesgo de intervención en medicina

Esta semana, gracias a una entrada de Sergio Minué en el blog “El Gerente De Mediado”, he descubierto la reciente publicación de "Ending Medical Reversal" (acabando con la reversión médica). El libro se refiere a situaciones en las que nuevos estudios más robustos que los preexistentes contradicen los estándares de prácticas comúnmente aceptadas, que ahora se han demostrado ineficaces o incluso perjudiciales.

Algunos recordaremos ejemplos vividos como el uso de proteina C activada en la sepsis, la quimoterapia a altas dosis combinada con autotrasplante de células madre en cáncer de mama metastásico, la aprotinina en cirugía cardíaca, o la terapia hormonal sustitutiva en mujeres postmenopáusicas. Todas ellas se utilizaron durante años hasta demostrarse que eran nocivas.

No he podido leer el libro todavía, pero sí un informe del mismo autor, el Dr. Vinay Prasad en Mayo Clinical Proceedings en el que expone su vasta investigación. A lo largo de diez años, se publicaron 363 estudios que evaluaban prácticas establecidas, de las cuales 146 (40%), entre 12 y 19 al año, fueron revocadas (1). El autor explica en el siguiente video que dichas revocaciones suelen producirse tras la adopción precipitada de nuevas terapias basada en estudios incompletos o inadecuados.

Los pacientes crónicos complejos y la estrategia del océano azul

El libro "Blue Ocean Strategy" de W. Chan Kim y Renée Mauborgne ha cumplido 10 años habiendo vendido más de tres millones y medio de ejemplares, y ahora, para celebrarlo, acaba de salir una edición revisada. La tesis central del libro es que los mercados de hoy se caracterizan por el exceso de oferta y, por tanto, las compañías deben competir ferozmente entre ellas y los océanos (es una metáfora) se tiñen del rojo de las hemorragias de la lucha. Por este motivo, los autores proponen a las compañías que, como el Cirque du Soleil o Ikea, vayan a la búsqueda de océanos azules, donde sus productos o servicios serán incontestables, debido a que la gente los verá como novedosos y útiles. La estrategia de estas compañías es clara: su aportación se debe percibir como una innovación de valor, y por ello son capaces de abrir nuevos mercados, inexplorados hasta entonces, océanos que no se teñirán de rojo.

Dejando de lado los aspectos comerciales de la teoría, del libro me he quedado con la visión (atractiva) de los océanos azules que, inevitablemente, he contrastado con las dificultades que todos los sistemas sanitarios tienen para poner en marcha programas convincentes de atención a pacientes crónicos, y he pensado que quizá, llegados a este punto, sería beneficiosa una estrategia de océano azul para aplicar nuevos proyectos que surgirían de la superación de las dificultades actuales. Tengo que admitir que aplicar las teorías de Chan y Mauborgne a los pacientes crónicos complejos es un poco forzado, pero estoy convencido de que en ellas hay algunas propuestas de metodología estratégica que nos podrían ser útiles.

Prevención cardiovascular en gente mayor: aportaciones de la escuela florentina

En el post de hoy me permitiré un ejercicio peligroso de equilibrismo histórico, utilizando una figura de gran relieve por encabezar la revolución copernicana, Galileo Galilei, como ejemplo de las aportaciones de los florentinos a la revolución en prevención cardiovascular en personas mayores. Peligroso porque Galileo nació en Pisa (Pisa y Florencia tienen relaciones similares a las de Reus y Tarragona!), Aunque vivió muchos años y murió en la preciosa colina de Arcetri, en Florencia, sede del histórico observatorio astronómico.

En abril de 2015, JAMA Internal Medicine publicó un artículo del geriatra de Florencia, compañero de residencia y amigo, Enrico Mossello, en el que demuestra que una presión arterial sistólica más baja (tertil inferior), según monitorización durante 24 horas, se asocia a un empeoramiento significativamente más marcado de la función cognitiva en los 9 meses siguientes, en pacientes con demencia y deterioro cognitivo leve tratados con antihipertensivos. Esta publicación le valió una invitación de la misma revista a publicar un editorial en la sección "Less is More”, donde analiza la evolución de las tendencias en prevención cardiovascular, desde la "poli-píldora", antiguo sueño de una única pastilla que incorporara diferentes principios activos eficaces sobre diferentes dianas, hasta el concepto más actual de prevención personalizada.

El proceso diagnóstico y los errores médicos

En los últimos 15 años, el tiempo que hace de la publicación del informe "To Err is Human", se ha avanzado mucho en proyectos que fomentan la seguridad de los pacientes, especialmente en programas como el incremento del lavado de manos, la identificación de pacientes, los cheklists quirúrgicos o los cambios de turno de enfermería, pero, en cambio, el proceso diagnóstico continúa siendo un asunto casi privativo del trabajo médico, a pesar de que se sabe que este es un terreno muy sensible para la seguridad de los pacientes. Este nuevo informe de National Academy of Medicine (antes Institute of Medicine), "Improving Diagnosis in Healthcare", es un documento sucesor de aquel primero, aunque específicamente centrado en los errores diagnósticos.

El informe define el error diagnóstico como el fracaso en obtener una explicación detallada, y a tiempo, de un problema de salud. Los expertos también han incluido en la definición la incapacidad por parte del médico de saber explicar el diagnóstico al paciente. Según el informe, los errores diagnósticos tendrían una incidencia en las consultas médicas del 5%, y serían responsables del 10% de las muertes, el 6-7% de los efectos adversos en los hospitales, además de la principal causa de litigios judiciales en el ámbito sanitario (las cifras corresponden a EEUU).

Del cielo a la Tierra, de "Marte" a "El gran museo"

En el cielo como en la Tierra

¿Como sobreponernos a las grandes adversidades? ¿Podemos sobrevivir solos? ¿Puede sobrevivir alguien solo en Marte? Ridley Scott recupera el pulso sin dejar la espectacularidad más comercial y por ello nos ofrece preguntas y respuestas en Marte (The martian, R. Scott, 2015). Vemos como el astronauta Mark Watney, dado por muerto por sus compañeros en la superficie de Marte, tiene que enfrentarse por sí mismo a los peligros del planeta rojo y a la soledad. Con más ficción (u optimismo) que ciencia, veremos como los conocimientos bien aplicados a la práctica dan sus frutos y Watney consigue sobrevivir una temporada, manteniendo el nivel de oxígeno en el habitáculo, cultivando patatas y, finalmente, poniéndose en contacto con los compañeros. Hasta aquí, una excelente puesta en escena y una hábil dirección, pero sin mucha sorpresas. Como sucedía con Sandra Bullock en Gravity (A. Cuarón, 2013) o con Matthew McConaughey en Interstellar (C. Nolan, 2014), lo importante es una buena base teórica, un gran entrenamiento y una fuerte voluntad para salir adelante. Pero llega un punto, ya lo dicen las canciones, en el que se necesita un poco de suerte o una pequeña ayuda de los amigos. Y Watney precisa la ayuda de un equipo para sobrevivir, un equipo con recursos técnicos y humanos hecho de alianzas entre viejos enemigos, para reforzar las posibilidades de éxito de un proyecto integrador.

Práctica clínica inapropiada: los 10 mejores artículos de 2014

Un equipo de expertos, con el liderazgo de Daniel Morgan de la Universidad de Maryland, han publicado, por segundo año consecutivo, una revisión sistemática de artículos editados en inglés, "Update on medical practices that should be questioned in 2015", que en su titular figurase alguna de las siguientes palabras: health services misuse, overuse, overtreatment, overdiagnosis, inappropriate o unnecessary. La revisión se ciñó el año 2014. Se seleccionaron 440 trabajos que fueron priorizados en función de la calidad de la metodología, la magnitud del efecto clínico y el número de pacientes potencialmente afectados.

Antes de presentar los top 10 de la investigación en práctica médica inapropiada, sin embargo, me ha parecido oportuno traducir la definición que los autores hacen del concepto Medical Overuse (actuación médica exagerada), que publicaron en la edición anterior (la de 2014 sobre trabajos de 2013), ya que es la descripción más completa de las que he visto hasta ahora.

El vía crucis de la prescripción enfermera

Alba Brugués

La enfermería es una profesión que utiliza el método científico para llevar a cabo el proceso de cuidado a partir de una valoración del problema o situación de salud, establece un diagnóstico, ejecuta una serie de intervenciones, entre ellas la prescripción, y evalúa los resultados a quien va dirigida la intervención, sea a personas, grupos familiares o comunidades. ¿Las enfermeras diagnosticamos? ¿Y prescribimos? Efectivamente, diagnosticamos y prescribimos. Como cualquier profesión del ámbito de la salud que tiene un cuerpo de conocimientos y unas competencias que le son propias. Este concepto que vaya por delante.

La publicación en el BOE del escandaloso Real Decreto que el Gobierno ha tenido a bien regalarnos para estas fiestas navideñas, hace que todos nos envolvamos en determinados términos referentes a las enfermeras y a la prescripción. Este relato está descrito en formato de vía crucis para hacerlo más ameno, donde pasaremos por las 14 estaciones referentes a la cronología de los hechos y conceptos básicos y esclarecedores del periplo de la regulación de la prescripción enfermera en nuestro país, que comenzó hace casi 10 años.

Estaciones referentes a la normativa

Primera estación: Aprobación de la ley 29/2006, de 26 de julio "sobre garantías y uso racional de los medicamentos y productos sanitarios". Esta ley se publicó con un texto donde sólo reconoce como únicos prescriptores de medicamentos y productos sanitarios a los médicos y odontólogos. Esta fue la primera bofetada.

"A bridge over you" número 1 en ventas en el Reino Unido

El coro de los trabajadores del Hospital de Lewisham & Greenwich, dos barrios del sureste de Londres, ha dado la sorpresa y con una adaptación-mix de "Bridge over troubled waters" de Simon & Garfunkel y "Fix you" de Coldplay, han conseguido ser número 1 en ventas en el Reino Unido justo la semana de Navidad, tomándole la posición a "Love yourself" de Justin Bieber. Cabe decir que el éxito, aparte de una excelente campaña del propio coro, se debe a que el cantante tuiteó a sus 72 millones de seguidores, pidiéndoles que se dejaran imbuir por el espíritu navideño y que compraran "A bridge over you". "Do the right think" escribió el cantante.

"El sistema público de salud durará tanto tiempo como la gente crea en él y luche por él." El video recuerda esta frase atribuida al galés Aneurin Bevan, ministro de salud británico en la posguerra y firme impulsor del National Health Service. Ahora, en estos momentos de incertidumbre, no hay que desfallecer, nos recuerda este coro de entusiastas de la defensa del sistema público de salud.

Mis mejores deseos para el año que acaba de empezar.

Posted by Jordi Varela, editor

13 predicciones de salud digital para 2016

En estas épocas navideñas abundan los listados: resúmenes del año que acaba, recopilaciones de mejores momentos, destacados de los libros, artículos o documentales indispensables… Incluso Google nos permite saber qué ha sido lo más buscado en la red en el año que despedimos. Y, cómo no, nunca faltan los grandes augurios de que lo mejor está por llegar.

Puesto que me toca inaugurar el año, no se me ocurre mejor manera que hacerlo con un pequeño listado de predicciones sobre salud digital para 2016. Según este post publicado en Forbes el mes pasado por Unity Stoakes (fundador de Startup Health), 2015 ha sido un año con grandes desarrollos para la transformación de la atención sanitaria y el ecosistema de la salud digital está empezando a ser una parte importante de la economía sanitaria. Aquí van nada más y nada menos que 13 predicciones para el nuevo año:

1. La segunda ola de disrupciones en salud digital

Los wearables, nearables y apps empezarán a aprovechar los flujos de datos de salud facilitados por los usuarios conectados para crear plataformas de salud de gran alcance. Las soluciones verticales han aplanado el camino para la aparición de innovaciones robustas y horizontales que ofrecerán resultados probados con modelos de negocio convincentes.