lunes, 28 de marzo de 2016

Medicina Basada en el Valor (MBV)








La medicina basada en la evidencia (MBE), después de 20 años en la brega, ha generado avances sustanciales en la metodología de la investigación y ha permitido distinguir con mayor claridad entre la bondad y la maldad de los tratamientos, identificar sesgos de todo orden e, incluso, evidenciar los conflictos de intereses entre investigación e industria. Un grupo de autores ingleses (The importance of values in EBM, Kelly MP 2016) cree, sin embargo, que, a pesar de los avances incontestables, la MBE ha puesto demasiado el foco en los aspectos técnicos y ha olvidado que los valores influyen, y de qué manera, en todas las fases de los procesos de la construcción de evidencias.

¿De qué hablamos cuando hablamos de valores?

La ciencia aspira a comprender el mundo tal como es, pero, por otro lado, los valores son lo que los humanos reflejamos sobre él. Visto así, el conflicto está servido y, por ello, la MBE debería aprender a navegar, mejor de como lo ha hecho hasta ahora, entre estas dos aguas. Según los autores del artículo citado, "Los valores siempre están ahí, lo queramos o no. Nuestras creencias, nuestras expectativas y nuestros ideales políticos nos provocan las emociones que nos hacen vibrar y llorar, son las lentes con las que vemos el mundo, las expectativas de futuro y la interpretación del pasado. Los científicos, a pesar de la apariencia de objetividad, cuando deciden cuál será la pregunta que moverá su nuevo proyecto, cuando eligen los métodos que utilizarán y como será la interpretación de los resultados, lo hacen bajo el filtro de sus propios valores, aunque a algunos, investidos de objetividad, les cueste reconocerlo".

viernes, 25 de marzo de 2016

Medicina en el medio rural: a propósito de EURIPA



EURIPA es la asociación Europea de médicos rurales de la que formo parte y tengo el placer de ser el tesorero. Hoy hablo de esta organización porque estoy detectando un interés creciente por los temas que afectan a la salud en el mundo rural en general y a la medicina rural en particular. Y es que a pesar de una disminución importante en las últimas décadas, más del 26% de la población europea vive todavía en zonas rurales. EURIPA, que forma parte de WONCA la organización mundial de médicos de familia, fue creada en 1996 en Gales y tiene como objetivos principales:
  1. Representar los intereses de la salud en el mundo rural.
  2. Establecer estándares de buena práctica europeos para la atención primaria y social.
  3. Establecer enlaces con otras organizaciones sanitarias europeas del mundo rural.
  4. Establecer un mecanismo que permita diseminar información y conocimiento y potencie el trabajo colaborativo y en equipo en el mundo rural.
  5. Fomentar la contratación, la retención y la formación del personal de salud que trabaja en áreas rurales.
  6. Facilitar y promover formación continuada que sea costo efectiva.
  7. Actuar como un foro para compartir, estimular y fomentar la investigación en el medio rural.

lunes, 21 de marzo de 2016

Las decisiones compartidas pueden reducir el consumo inapropiado de antibióticos








Las infecciones respiratorias agudas, los dolores de garganta y las infecciones del oído son algunos de los motivos más frecuentes de consulta al médico de familia, especialmente en invierno, y en estas circunstancias es muy habitual que el paciente salga de la consulta con una prescripción de antibióticos, a pesar de que la evidencia científica se empeña en demostrar que estos medicamentos aportan poco valor, o que incluso pueden ser contraproducentes.


El uso inapropiado de antibióticos es uno de los principales factores del aumento de las resistencias microbianas, hoy ya un problema de salud pública mundial, y debido a esta preocupación, un grupo de investigadores de Cochrane, han querido observar si las decisiones compartidas conseguían reducir el uso inapropiado de estos medicamentos. Por este motivo han analizado 10 ensayos clínicos aleatorizados con la participación de 492.000 pacientes. Estos estudios habían evaluado acciones que implicaban la formación de los médicos de familia en habilidades comunicativas para las decisiones compartidas, además de información escrita para los pacientes. Los resultados fueron positivos, ya que en el 47% de los casos de infecciones respiratorias agudas de los grupos de control, los pacientes salían de la consulta con una receta de antibiótico, mientras que en los grupos de intervención, esta cifra se había reducido al 29%.

viernes, 18 de marzo de 2016

¿Nos hacen falta hospitales "bonsai"?



La dimensión idónea del hospital y la actividad mínima (número de procedimientos) que tiene que hacer para garantizar la calidad es un debate recurrente. A veces el tema de la dimensión del hospital se relaciona con la capacidad de resolución de la atención primaria y, por tanto, con la posibilidad de cerrar camas de agudos (y redistribuir el presupuesto que se destinaba a su funcionamiento). En la edición de 2009 de la Estadística de establecimientos sanitarios con régimen de internado (EESRI), en la Tabla 10 (página 21), hay una información muy significativa: el número de camas de agudos por 1.000 habitantes. Según este documento en Cataluña disponemos de 2,4 camas por 1.000 habitantes y en el conjunto de España de 2,5. Sólo Turquía (2,3) y Finlandia (1,9) tienen menos camas por 1.000 habitantes que nosotros. Pese a los datos, hay gente que insiste en la conveniencia de cerrar camas de agudos si se incrementa la capacidad de resolución de la atención primaria. A mí me parece que hay una pregunta previa: ¿sobran camas o sobran hospitales?

Mi respuesta (provisional y abierta a cualquier revisión) es clara: si sobra algo, sobran más hospitales que camas. El hospital "bonsai" es una reproducción del hospital grande, pero reducida a la mínima expresión. El hospital "bonsai" quiere tener todos los servicios básicos (es decir, una representación de todos los servicios básicos) pero a menudo tiene dificultades para dar la cobertura de calidad (lo cual no quiere decir que automáticamente más camas significa más calidad). El hospital "bonsai" es como un icono local que se justifica por los servicios prestados históricamente (que, por supuesto, fueron muy valiosos en otro contexto de espacio y de tiempo) o por el esfuerzo que ha representado conseguirlo. Pero, ¿qué hacer con los hospitales "bonsai" cuando cambia el contexto (un túnel, una carretera, la dificultad de acceso a tecnologías complejas o la escasez de profesionales cualificados)?

lunes, 14 de marzo de 2016

Ensayo del paracaídas: a propósito de las artroplastias de rodilla








El concepto "ensayo del paracaídas" se ha adoptado para visualizar que cuando un tratamiento es realmente efectivo quizás no hay que invertir dinero en demostrar el que todo el mundo sabe, al igual que a nadie se le ocurriría hacer un ensayo sobre la eficacia de los paracaídas. The New England Journal of Medicine ha publicado un ensayo clínico (Skou 2015) que evalúa la efectividad clínica de las artroplastias de rodilla, y el editorialista de la revista se pregunta: ¿Se tenía que hacer? Los recambios de las rodillas artrósicas son uno de los avances más significativos de la medicina moderna. Todo el mundo sabe que muchas personas mayores que antes no podían salir de casa, invalidadas por el dolor, ahora no sólo salen cada día a la plaza, sino que cuando pueden se van de crucero. Visto así, ¿no es éste un "ensayo del paracaídas"? ¿Un derroche?

El ensayo clínico de Skou partió de un grupo de 100 pacientes con artrosis sintomática de la rodilla, la mitad de los cuales fueron intervenidos de recambio total de la articulación con rehabilitación posterior durante un año, mientras que la otra mitad siguieron un tratamiento no quirúrgico, también de doce meses, a base de fisioterapia, dieta, plantillas y analgésicos. Como era de esperar, los resultados fueron claramente favorables a la cirugía, pero la sorpresa del trabajo, al menos para mí, fue que en el grupo de terapia médica, el 68% de los pacientes redujeron el dolor, frente al 85% los intervenidos. Por otra parte, como es natural, en el grupo quirúrgico hubo algunas complicaciones: tres trombosis de venas profundas, una infección de herida, una fractura supracondílea y tres episodios de rigidez articular que requirieron manipulación con anestesia.

viernes, 11 de marzo de 2016

Keep calm & leave the mobile for a while



Las ferias tienden a presentar las novedades tecnológicas algo pasadas por la magia comercial, lo que pone en riesgo la necesaria objetividad para valorar lo que nos aportarán. Esto se agrava si consideramos que ahora la tecnología avanza mucho más deprisa que las capacidades de los humanos. Mientras la innovación tecnológica progresa de forma exponencial, la capacidad de adaptación y cambio de las personas y de las organizaciones lo hace en forma logarítmica.
En general, para sacar provecho de las nuevas opciones que la tecnología ofrece, hay que saber dónde se quiere ir y qué hacer para llegar allí, la dificultad es que avanzamos a tientas. La buena noticia, sin embargo, y la feria es un buen exponente, es que somos tanta gente haciéndolo que las opciones de progresar no paran de multiplicarse. Recordemos Edison cuando decía que había descubierto 10.000 maneras de cómo no hacer una bombilla.

lunes, 7 de marzo de 2016

Servicios de urgencias específicos para ancianos








La atención a las ancianos es mejor que se resuelva a nivel de la atención primaria, con una orientación geriátrica y en un entorno comunitario. Sin embargo, a veces, las personas mayores necesitan ir a urgencias por motivos muy variados como podrían ser una fractura, una fibrilación, una retención, un ahogo repentino o una obstrucción, por poner algunos ejemplos. Lo que ocurre entonces es fácil de imaginar, el paciente geriátrico es sometido a una triaje que le conduce a un box lleno de aparatos, con mucha gente preguntándole las mismas cosas de manera repetitiva, algunos de ellos con poco tacto y casi siempre con escaso respeto por su intimidad, además de ruido de mucho trasiego en el pasillo y de timbres y alarmas de máquinas y monitores, y un largo etcétera, que fácilmente produce la desorientación del paciente mayor, o delirio en el peor de los casos.

Hacia un nuevo diseño de servicios de urgencias específicos par personas mayores

En el blog de la British Geriatrics Society, la Dra. Rosa McNamara, defensora de la creación de servicios de urgencias específicos para personas mayores, hace una semejanza con lo que pasó hace unos años con la creación de servicios de urgencias pediátricas. Los niños, afirma, tienen características psicológicas, físicas y sociales diferentes a las de los adultos, y necesitan cuidados de enfermeras y médicos especializados que les garanticen un trato apropiado. Hoy sería impensable tener que tratar un niño en un entorno de servicio de urgencias generales y, lo que sería peor, que lo hicieran enfermeras y médicos sin experiencia en pediatría.

viernes, 4 de marzo de 2016

Mejorar jugando


Volkswagen planteó una campaña, The Fun Theory, con el objetivo de mejorar hábitos introduciendo técnicas de juego. Veamos un ejemplo.



Anna Sort, enfermera, profesora en varias universidades y experta en gamificación (una nueva palabra) en salud, define en su blog Lost Nurse in the Digital Era que la gamificación es “la utilización de técnicas de juego en actividades inicialmente sin juego” con el objetivo de involucrar a las personas y solucionar problemas. Plantea que todos somos potenciales jugadores y que los videojuegos han introducido el juego en muchos aspectos de nuestra vida. Mecánicas como coleccionar, otorgar puntos, dar feedback, promover intercambios o personalizar, favorecen la motivación e involucración. El reto es transformar en divertida cualquier actividad. Y que el juego sea suficientemente difícil para que la gente se entusiasme por resolverlo, sin ser imposible.