Invertir en atención primaria y en servicios comunitarios: una estrategia de alto valor

Los expertos avisan, desde hace tiempo, que invertir en atención primaria es beneficioso para la salud de las comunidades, pero los sistemas sanitarios están muy presionados por reducir listas de espera quirúrgicas y por las novedades farmacológicas y tecnológicas, siempre más vistosas, y ello hace que la atención primaria cada vez disponga de una parte más pequeña del pastel presupuestario. Para enderezar la situación, el NHS británico va en búsqueda de crear un clima favorable a obtener más fondos para la atención primaria y los servicios comunitarios, con la promesa de que este dinero reducirá el gasto hospitalario (the magic bullet) y, por este motivo, Nuffield Trust a "Shifting the balance of care. Great expectations" evalúa 27 proyectos ingleses sustentados por la "triple aim", iniciativas todas ellas que pretenden el triple objetivo de mejorar la salud de sus poblaciones, aumentar la calidad del servicio y reducir costes. El problema radica, como ha demostrado el estudio, que muchos de estos proyectos, a pesar de que disminuyan ingresos hospitalarios innecesarios y eviten visitas a urgencias, debido a las tensiones incrementalistas a que se ven sometidos los hospitales, no consiguen demostrar que son capaces de generar ahorros reales.

Cuando los médicos tropezamos…

La salud de nuestros pacientes y de la sociedad en general depende de múltiples determinantes, no solo de carácter sanitario, sino social, geográfico, ambiental o educativo. Aquí nos centramos en la actividad que desarrollamos en las organizaciones sanitarias, en cómo hacer que sean eficientes, centradas en el paciente, que generen valor y que no provoquen más daño que los propios procesos morbosos. También nos fijamos en que el profesional utilice procedimientos basados en la mejor evidencia disponible y que sepa trabajar en un entorno de gran complejidad, con diversos niveles asistenciales, pluripatología y un conocimiento deslocalizado en distintos profesionales y estructuras, que requiere un conocimiento de las organizaciones y cómo movilizar los recursos para cada caso. Es necesario que estemos muy centrados y focalizados en nuestras tareas para no cometer ningún error y perjudicar a nuestro paciente.

Decisiones compartidas: barreras y estrategias para superarlas

Los gobiernos y las mutuas, pero también el mundo académico, insisten en que ha llegado el momento de la atención centrada en las personas, una idea que todo el mundo aplaude, pero que muy pocos llevan realmente a la práctica. El uso de las decisiones compartidas, una de las piezas más importantes de esta corriente, es especialmente útil cuando la evidencia no apoya significativamente a ninguna de las alternativas que se presentan o cuando aparecen incertidumbres debido a las zonas grises con las que se mueven muchas decisiones clínicas. A pesar de ello su avance en la práctica clínica cotidiana está siendo muy lento y, dada la contradicción existente entre deseo y realidad, he hecho una revisión para averiguar cuáles son las 5 barreras que actúan de freno y de qué evidencias disponemos para elaborar estrategias para superarlas.

Cinco enseñanzas del nobel de Economía para la práctica clínica

El Premio Nobel de Economía se ha otorgado en 2017 a Richard H. Thaler, de la Universidad de Chicago, por sus aportaciones a la economía del comportamiento (behavioral economics). Como ya les he contado en otras ocasiones, esta disciplina combina las enseñanzas de la economía y de la psicología para entender y predecir mejor el comportamiento humano, y también para ayudarnos a tomar mejores decisiones, especialmente en ámbitos como el de la salud, en el que la combinación de jugarnos mucho, de tener mucha incertidumbre y de tener que compartir información privada con responsables con los que nuestros incentivos no siempre están perfectamente alineados nos hace sensibles a multitud de emociones, fallos de racionalidad y sesgos psicológicos.

Innovación en salud que entra por los ojos

Os presentamos el nuevo curso PINNTS: Proyectos de Innovación y Tecnología en el Sistema de Salud, desarrollado por Care Knowledge Center y Onsanity, y dirigido por Josep M. Monguet (profesor de la UPC).

Para más información os podéis descargar el Programa del curso.

Medicina basada en la evidencia: los 10 mejores artículos

Un grupo de investigadores de la Universidad de Oxford, encabezado por David Nunan, ha hecho una selección de los 10 mejores artículos de la medicina basada en la evidencia (MBE). Para la selección han tenido en cuenta el valor que ellos creen que han aportado a los clínicos, y por ello han mezclado artículos antiguos y nuevos. También han elegido de favorables y de críticos, con especial énfasis en los retos que la MBE plantea a los investigadores, a los profesores y a los clínicos, sobre todo a los médicos de familia. Como pienso que la lista es muy útil, la he recogido en el siguiente resumen:

El diagnóstico centrado en el paciente

Desde hace años, este blog ha dedicado muchas líneas a las decisiones clínicas compartidas. Hace poco, en el British Medical Journal un artículo abría la puerta a una nueva línea de trabajo: el diagnóstico centrado en el paciente. En el diagnóstico, la toma de decisiones compartida está infraestudiada, es diferente que en la toma de decisiones sobre el tratamiento y es una buena línea de trabajo que puede ayudar a avanzar en las preferencias del paciente sobre su salud.

La toma de decisiones compartida va más allá del simple intercambio de información: hay que poner el énfasis en la deliberación colaborativa —que a menudo es iterativa entre pacientes, familiares y clínicos— para avanzar en los resultados deseados por el protagonista del proceso, el paciente.

La investigación con cirugía falsa reduce las expectativas de las angioplastias

Las angioplastias coronarias fueron originalmente introducidas en 1977 como una terapéutica ingeniosa para tratar las anginas estables. Con el tiempo, la técnica se fue perfeccionando y veinte años más tarde, en 1997, en una revisión cuantitativa de diez ensayos clínicos aleatorizados, demostró su superioridad en la reducción de mortalidad, en relación a la fibrinolisis, siempre que la angioplastia se practicara en plena fase aguda de los infartos de miocardio.

El impacto de una intervención casi incruenta, en remoto, que actúa sobre la arteria atascada y que, sólo con un punto de sedación, salva vidas, catapultó la angioplastia a la fama. Aquella era la imagen de la nueva medicina y rápidamente su uso se extendió para las coronarias parcialmente obturadas. Tanto es así que, ciñéndonos a las anginas estables, se estima que en la actualidad se colocan en todo el mundo más de medio millón de stents cada año, y este elevado consumo se da a pesar de que, en 2007, un ensayo clínico demostró que la técnica no reducía la mortalidad si su indicación se alejaba de la oclusión total.

Atención a la infancia: mirada enfermera

Hace unos meses, el buen amigo y médico de familia Xavier Bayona publicó en este mismo blog un artículo sobre las consultas de pediatría en la atención primaria, "¿Hay que replantear lo que estamos haciendo con la pediatría en atención primaria?”, un artículo con el que no puedo estar más de acuerdo. 

Propone cómo resolver el problema de provisión de los servicios de pediatría en la atención primaria. Pero yo iría más allá y no buscaría resolver solo un problema de provisión, sino que plantearía la siguiente pregunta: ¿todos los profesionales que trabajan en la atención primaria desarrollan al máximo sus competencias profesionales y de manera adecuada? Mi respuesta es que no, y considero que el servicio de pediatría de la atención primaria es uno de los servicios en los que más hay que repensar el modelo de atención.