Evitar transfusiones innecesarias: una práctica de valor que necesitaría más apoyo

Sólo un 7% de los hospitales españoles disponen de programas "Patient Blood Management"

En 2014, un meta-análisis y una revisión sistemática demostraron que el hecho de ser restrictivos en la prescripción de las transfusiones reduce complicaciones cardíacas, riesgo de nuevas hemorragias, infecciones y mortalidad, además de mejorar otros aspectos relacionados con las complicaciones, por lo que los esfuerzos dirigidos a ajustar las indicaciones a las estrictamente necesarias están considerados como prácticas de valor, pero para llevarlas a cabo hay que vencer resistencias fuertemente arraigadas en las costumbres. Los estudios observacionales vienen mostrando enormes variaciones en la tasa de transfusión para un mismo proceso clínico. Por poner un ejemplo, en EEUU se ha documentado una variabilidad del 7,8% al 92,8% en el uso de sangre en las intervenciones de bypass coronario, lo cual es un reflejo de la falta de rigor en esta práctica clínica.

Escapar de la burbuja biomédica

Una de las citas más recurrentes en gestión clínica es el concepto porteriano de valor en salud, que debe establecerse en función del interés del paciente y no del resto de agentes, léase profesionales, gestores, investigadores, administración, industria biomédica, etc. Según este concepto, el propósito último de la investigación y la innovación en salud debería ser proporcionar el máximo beneficio a los pacientes y la sociedad. Sin embargo, tal como comentaba en mi última entrada en este blog, a menudo las prioridades de la investigación y las necesidades reales de los pacientes y de la sociedad van por caminos distintos.

Theresa May ha anunciado este año el compromiso, para 2027, de dedicar el 2,4% de PIB del Reino Unido a I+D, lo que supone una cifra nunca vista y una gran oportunidad para el sector salud, que es uno de los más potentes de la industria británica. Para hacerse una idea de la magnitud de dicho compromiso conviene saber que, según datos de EUROSTAT, Europa, el Reino Unido y España dedicaron en 2016 el 2,03, 1,69 y 1,19% del PIB, respectivamente, a R+D.

Salud comunitaria basada en la evidencia

La salud comunitaria es un modelo de intervención que tiene por finalidad la mejora de la salud de una colectividad definida que se debería ejercer desde los servicios de atención primaria con el fin de ajustar sus acciones a la realidad social de cada territorio. Las competencias de la atención primaria en la salud comunitaria se podrían resumir en cuatro puntos: a) promoción de hábitos saludables en el marco de las condiciones de vida de cada persona, b) promoción de la salud, c) fomento del auto-cuidado y d) desmedicalización de la vida cotidiana.

@varelalaf

Les pedimos a los pacientes que cambien sus hábitos, pero ¿y nosotros?

La gestión del cambio cultural es uno de los factores más críticos en la implementación de programas de mejora de la calidad, seguridad y experiencia del paciente. Lo mismo que les ocurre a nuestros pacientes cuando les pedimos que modifiquen su comportamiento para tener una vida más saludable, nos ocurre a los profesionales sanitarios en nuestro entorno de trabajo: no nos resulta fácil cambiar nuestra manera de hacer las cosas.

En el proceso de cambio hay un determinado momento en el que ya conocemos los protocolos correctos y tenemos claros los sistemas y comportamientos que debemos corregir. Aun así, después de un periodo inicial de implementación sistemática tenemos tendencia a volver a los comportamientos antiguos, aquellos que nos parecen más naturales y familiares.

La teoría de los reservorios y el sobrediagnóstico del cáncer

La medicalización de la prevención del cáncer ha generado una cierta confusión en muchas personas que han llegado a pensar que haciéndose las revisiones recomendadas evitarían el riesgo de desarrollar la enfermedad, con lo que vendría a ser una semejanza con los controles anuales de los automóviles. La cuestión, no bien explicada ni comprendida, es que muchas degeneraciones cancerosas de células, especialmente las glandulares (tiroides, mama y próstata), no progresan, o lo hacen de una manera muy lenta. Nuestros cuerpos están resignados, pues, a convivir con reservorios de cáncer, por lo que su detección y tratamiento es una fuente de sobrediagnóstico. El siguiente gráfico del National Cancer Institute es muy ilustrativo del fenómeno.

El management según Elon Musk. Tesla, SpaceX y SolarCity

Elon Musk es uno de los emprendedores de moda y seguramente el más controvertido del momento. Está al frente de Tesla, SpaceX y SolarCity, tres empresas jóvenes, ambiciosas y dinámicas que muestran hasta donde está dispuesto a llegar para cambiar el mundo mediante internet, las energías renovables y la carrera espacial a Marte. 

Este verano ha ocupado titulares por distintos motivos. Primero, proponiendo soluciones técnicas para rescatar a los niños atrapados en Tailandia y acabar insultando a su monitor. Segundo, y probablemente el más sonado, con el anuncio vía tweet de privatizar Tesla por 420 dólares. En el contexto financiero y bursátil americano, privatizar una empresa que cotiza en bolsa significa recomprar todas sus acciones. La acción reaccionó con fuerza y también lo hizo el consejo de administración que ha acabado con su cargo. Poco después, Musk volvía a anunciar problemas en la producción del Modelo 3 y quiso asegurar al mercado que lo está dando todo al dar a conocer su extenuante jornada de trabajo: 120 horas semanales. Para rematarlo, en una entrevista de radio aceptó fumar marihuana en directo. Nadie puede negar que pase desapercibido por tímido que parezca.

La entrevista clínica está lejos de su mejor momento

@varelalaf

La formación de los médicos en entrevista clínica se encuentra lejos del rigor exigido en otros campos considerados básicos como la estadística, la anatomía o la fisiología. Este es un hecho difícil de entender, dado que es obvio que si un médico no escucha el relato del paciente con profesionalidad, el razonamiento clínico quedará, con certeza, seriamente sesgado, induciendo a pruebas innecesarias y a errores diagnósticos. A pesar de la falta de estudios rigurosos sobre el tema, una revisión sistemática y un meta-análisis sugieren que una comunicación efectiva tiene impacto en los resultados de salud. De las conclusiones de este trabajo se desprende que una relación médico-paciente de calidad es equivalente, o incluso superior, a la prevención del infarto de miocardio atribuible a tomar una aspirina diaria durante cinco años. ¡Eh! Y sin riesgo de hemorragia digestiva.

Narrativa, expectativas y resultados relevantes para los pacientes

Al comenzar la residencia, durante las guardias experimentaba cierta frustración con pacientes a los que, pese a haber realizado una correcta valoración y haber diagnosticado de una patología sencilla y tratable, al ser dados de alta no estaban muy satisfechos o incluso algo disgustados. Al cabo del tiempo identifiqué que por lo menos uno de mis errores estaba en el abordaje de los pacientes. Excesivamente centrado en diagnosticar una patología como quien quiere acertar una pregunta de examen, no prestaba atención a lo que verdaderamente llevaba al paciente a visitarse, su preocupación, que no se resolvía dándole un mero diagnóstico y tratamiento. Cuando nos toca vivir estas situaciones, nos resulta traumático, frustrante y desconcertante. Por otro lado, pueden derivar en sobreactuaciones que no hacen más que llevar al sobretratamiento debido a la demanda reiterada del paciente en distintos puntos del sistema. Esto puede deberse a que la solución clínica que ofrecemos no resuelve otras preocupaciones que no han sido identificadas en la entrevista clínica, o a que no se han ajustado las expectativas del paciente a unos resultados realistas y estas, por lo tanto, resultan inalcanzables.

La adicción social a la biometría

Los espejos son superficies pulidas que reflejan la imagen que se proyecta en ellos. Es una tecnología que ya conocían los antiguos egipcios y griegos y que ha evolucionado con el tiempo. Hoy la mayoría de la población lleva un espejo en bolsillo que además permite inmortalizar las imágenes que llegan a él en forma de autofoto. Por otra parte, los modernos espejos reflejan múltiples variables e informaciones de su dueño. Miden sus pasos y la distancia que recorre, su patrón de actividad, sus desplazamientos, su nivel de comunicación. Pueden medir el ritmo sueño/vigilia y dar un informe sobre la calidad del sueño y, si les conectamos algún adminículo específico, llegan a medir la tensión arterial, el azúcar en sangre y hasta efectuar un electrocardiograma. 

El diagnóstico precoz del cáncer colo-rectal, treinta años después

Los sistemas sanitarios hace tiempo que planean programas poblacionales para la detección precoz de ciertos cánceres mediante técnicas diagnósticas surgidas del ámbito de la clínica, tales como el antígeno prostático específico (PSA), las mamografías, las ecografías o el estudio de sangre oculta en heces, que es el caso que nos ocupa. Este asunto está generando confusión en la sociedad, porque una cosa es cuidar de la propia salud y la otra, bien distinta, es someterse a pruebas médicas para descubrir tumoraciones en sus fases iniciales. Por otra parte, también se generan incomodidades entre los profesionales, porque no es lo mismo atender pacientes que buscan ayuda por problemas de salud, que proponer pruebas masivas a la población sana.

@varelalaf