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lunes, 25 de febrero de 2013

Práctica clínica virtual (3) e-mail, empieza a haber resultados


A pesar de que el sistema sanitario está yendo muy retrasado en comparación con otras industrias, en la adopción de servicios on-line, estoy seguro de que los ciudadanos ya están preparados, y de que si, desde el sistema sanitario, somos capaces de abrir nuevas líneas de comunicación, de acuerdo con los tiempos que vivimos, el éxito está garantizado. Eso sí, siempre que los profesionales estemos dispuestos a adaptarnos, y esta es la parte difícil. No en vano vemos como las oficinas bancarias y las agencias de viaje, por poner dos ejemplos, han tenido que redefinir, de pies a cabeza, su modelo de negocio, gracias, o por culpa, de los servicios on-line.


En este programa de revisión de evidencia científica (el de la portada azul escaneada), el Departamento de Veterans Affairs de EEUU se hace la siguiente pregunta: ¿Cuál es la asociación entre el e-mail "seguro" y los resultados clínicos, la satisfacción de los pacientes, la adherencia al tratamiento, la eficiencia o el uso de recursos?

Pero, antes, si me permiten, aclararé eso del e-mail "seguro", porque creo que es relevante. Por motivos obvios de seguridad y confidencialidad, siempre que hablamos del uso de mensajería electrónica para comunicarse entre un paciente y su médico o su enfermera, lo tendremos que hacer a través de un acceso protegido, que por ahora es la plataforma de la historia clínica compartida.

Continuando con la pregunta del documento de Veterans Affairs (es una revisión de julio de 2012), la respuesta que encuentran los investigadores es que hay una evidencia "moderada" entre el uso del e-mail por parte de los pacientes y las mejoras en los controles de glucemia en los diabéticos, mientras que hay una evidencia "baja" en otras circunstancias y tipologías de pacientes, tales como el control de la hipertensión, la colitis ulcerosa o la insuficiencia cardíaca.

Por tanto, con estas evidencias, es lógico que a partir de ahora, al menos en este post, me ciña a la diabetes, por lo que les presento un par de publicaciones, una es una tesis doctoral (2012) de Lynne Harris, que se puede encontrar en la página web de la Universidad de Washington y la otra es una artículo de la revista Health Affairs (Zhou 2010), sobre un ensayo llevado a cabo en Kaiser Permanente. 


La tesis consultada en los archivos de la Universidad de Washington dice que casi la mitad de los diabéticos en EEUU no consiguen tener un control adecuado de su azúcar. En este punto vale la pena recordar que en España, según un trabajo publicado por J. Franch del grupo GEDAPS, las cifras son claramente mejores (un 59% de los pacientes diabéticos tienen una HbA1c inferior al 7%, ver post de 17 de septiembre de 2012). Volviendo a la tesis doctoral, en ella podemos ver la tipología del uso que los diabéticos hacen del e-mail, y éstos son datos inicialmente relevantes, porque todo el mundo habla del instrumento, pero casi no se sabe nada de cómo está funcionando, en los todavía pocos lugares donde se ha implantado.

Los resultados del trabajo dicen que sólo un tercio de los diabéticos que tienen acceso utilizan el e-mail, aunque la mayoría de los usuarios han mostrado un nivel de uso modesto: 1-3 mensajes por año, combinado con un número algo superior de visitas presenciales. Los pacientes más activos tienden a ser los de la franja de los clínicamente más complejos. La tesis demuestra que el uso de e-mail mejora el control de la glucemia, medida en HbA1c.


En este artículo de Health Affairs se explica cómo un grupo de investigadores de Kaiser Permanente diseñó un estudio con 35.423 pacientes con diabetes, hipertensión o ambas patologías, y consiguieron demostrar que el uso de e-mail entre los pacientes y los médicos en un periodo de 2 meses se asoció, de manera estadísticamente significativa, con mejoras en la efectividad clínica, con un 2,0% hasta 6,5% en mejores niveles de HbA1c, colesterol y tensión arterial. La misma investigadora principal (Zhou 2007) había demostrado 3 años antes de que el uso del e-mail reduce el número de visitas presenciales entre un 7 y un 10%.


Discusión

Las tecnologías de la comunicación han venido para quedarse, hablo de la sociedad en general y, como bien sabemos, continúo hablando de la sociedad, cuando estas tecnologías penetran en un tejido empresarial lo cambian drásticamente. A pesar de ello, todo lo que estamos viendo en esta serie de posts sobre "Práctica clínica virtual" es que los avances de estas tecnologías en el sector salud son más bien escasos.

Pienso, sin embargo, que el modelo sanitario basado en niveles asistenciales y especialidades médicas tal como ahora lo conocemos no podrá continuar mucho tiempo igual, se deberá repensar. Pero imagínense que no se hace (por pereza o por resistencia). ¿Qué puede pasar? Pues no duden que si no hay cambios desde dentro, la presión combinada de la nueva epidemiología (crónicos y frágiles) añadida a la de las tecnologías de la comunicación ya se encargará de abrir todo tipo de vías de escape al sistema.

Resumiendo: a pesar de los escasos resultados que vamos viendo en la apertura de nuevos canales de comunicación entre pacientes y profesionales, es necesario que desconfiemos: o nos anticipamos o seremos anticipados.


Bibliografía

Zhou YY, Garrido T, Chin HL, Wiesenthal AM, Liang LL. Patient access to an electronic health record with secure messaging: impact on primary care Utilization. Am J Manag Care 2007; 13:418-24.



El próximo lunes 4 de marzo estoy preparando la cuarta entrega de "Práctica clínica virtual" sobre el acceso on-line del paciente a su propia historia clínica, e intentaré contestar a la pregunta de: ¿para hacer qué?

lunes, 18 de febrero de 2013

Práctica clínica virtual (2) Telehealth, por ahora sólo expectativas


La tecnología de transmisión de datos está viviendo una eclosión en todos los campos de las actividades sociales y profesionales y, como es lógico, se observa, por parte de la industria especializada, un gran interés en introducirla como instrumento para la mejora de la calidad de vida de los pacientes crónicos. Las dudas, sin embargo, aparecen en la banda de los financiadores de los servicios sanitarios, debido a que se ven forzados a aprobar unas nuevas inversiones en aparatos electrónicos, los cuales aún no han logrado demostrar unos resultados clínicos suficientemente buenos como para compensar el esfuerzo.

Visto así, me ha parecido que en esta segunda entrega de la serie sobre "Práctica clínica virtual" es oportuno analizar dos trabajos, uno inglés y uno catalán, que quieren contestar a la pregunta de si vale la pena la inversión.


Este artículo de British Medical Journal recoge un trabajo universitario inglés liderado por investigadores de Nuffield Trust que tenía por objeto evaluar el efecto clínico de las intervenciones domiciliarias con intercambio remoto de datos entre pacientes y profesionales (telehealth). El trabajo se efectuó contando con la colaboración de 3.230 pacientes afectados diabetes, EPOC o insuficiencia cardíaca, de tres áreas geográficas (Cornwall, Kent y Newham) durante un período de 12 meses entre los años 2008 y 2009.

La intervención consistió en un servicio de telehealth que incluía, como mínimo, pulsioxímetro para los enfermos respiratorios, glucómetro para los diabéticos y escalas de peso para los cardiópatas. El grupo control continuó con la atención sanitaria estándar sin ningún apoyo de tecnología en remoto.

Los resultados fueron positivos en el sentido de que se observó una reducción significativa tanto en el número de hospitalizaciones como en la mortalidad del grupo intervenido con telehealth, pero en cambio no se pudo demostrar el coste-efectividad del programa, dado que la disminución de los costes de hospitalización no pudo compensar la inversión requerida.



Esta portada de powerpoint corresponde a la presentación de los resultados provisionales de un ensayo clínico (iCOR) del servicio de Cardiología del Hospital del Mar de Barcelona. Este trabajo pretende evaluar los resultados clínicos en un grupo de pacientes con insuficiencia cardíaca de alto riesgo mediante un programa combinado: telemonitorización a domicilio (datos en remoto) y teleasistencia de una enfermera. El ensayo del Hospital del Mar es más específico que el de Nuffield Trust y además cuenta con un apoyo sanitario más intenso, pero pienso que vale la pena verlos en el mismo post, porque ambos persiguen lo mismo, que no es otra cosa que demostrar la efectividad del apoyo de la tecnología de la información a los pacientes crónicos.

De momento sólo he tenido acceso a unos resultados provisionales (78 pacientes) que el Dr. Comín ha facilitado en la presentación arriba mencionada, donde se muestra una reducción significativa de hospitalizaciones y de costes, aunque, tal como avisan los autores del ensayo, habrá que esperar a tener los resultados finales para concluir.


Discusión

Las inversiones en telehealth aplicadas a los pacientes crónicos necesitan demostrar de manera imperiosa que son capaces de reducir costes de hospitalización, al menos a un nivel comparable a la inversión requerida. Pero, incluso en el supuesto de que esto se pueda demostrar, los seguidores de este blog ya saben lo difícil que es la aplicación de la ley de Sutton (mover recursos desde donde sobran a programas aparentemente más bien orientados) .

Pero si queremos mejoras clínicas de verdad no debemos olvidar que aún más importante que los aparatos electrónicos son los modelos organizativos orientados a la atención continuada de la cronicidad, los profesionales implicados y los enfermos responsabilizados del auto-cuidado, y cuando tengamos estos asuntos orientados, entonces sí que veo que los aplicativos de telehealth están llamados a ser instrumentos de apoyo muy útiles.

Ah! Y no olvidemos que debemos fomentar la investigación evaluativa local, la cual es más concluyente para nuestro medio que la hecha fuera.


Para el próximo lunes 25 de febrero tengo preparada la tercera entrega de la serie "Práctica clínica virtual" que tratará de las experiencias en el uso del e-mail entre pacientes y profesionales de la salud.

lunes, 11 de febrero de 2013

Práctica clínica virtual (1) HealthConnect de Kaiser Permanente


Con este post empiezo una serie de cuatro artículos que tratarán sobre el abanico de posibilidades que la introducción de las tecnologías de la información está ofreciendo a la práctica clínica. En principio podría parecer desenfocado el título genérico que he adoptado para la serie: "Práctica clínica virtual", dado que empiezo por un post sobre historia clínica informatizada, que no deja de ser un instrumento digital para la práctica clínica "física", pero ya veremos como en próximos posts, esta misma historia clínica será la plataforma tecnológica de una práctica clínica "virtual" que acabará siendo cada vez más extendida, y como primera cata de lo que digo, quiero hablar de HealthConnect, que es el nombre de la historia clínica informatizada de Kaiser Permanente, pero antes me han de permitir una breve presentación de esta aseguradora americana tan admirada entre los gestores sanitarios.


Breve reseña de Kaiser Permanente

En 1933 el Dr. Sydney Garfield estableció un modelo de planes de salud de prepago para los trabajadores de un acueducto del desierto de California. Tiempo después, en 1938, Henry Kaiser persuadió al Dr. Garfield para extender la experiencia a otros colectivos de trabajadores, tanto en California como en Washington. Inmediatamente después de terminar la guerra, en 1945, los planes de salud de Kaiser-Garfield se abrieron al público en general. Estos planes de salud se basaban, ya en un principio, en un modelo mutualístico de prepago, una práctica asistencial en grupo, una visión poblacional de la prevención y una información clínica compartida. Este modelo contrastaba radicalmente con las otras mutuas, en un país que era y es el paradigma del pago por servicio.

Hoy Kaiser es una mutua que funciona mediante un acuerdo estable con una corporación de médicos llamada Permanente. Tiene 9 millones de asegurados en 9 estados, 36 hospitales, 533 centros de salud, 170.000 trabajadores propios además de 16.000 médicos de Permanente, 48.000 M$ de presupuesto y 2.000 M$ de beneficios (2011).

Pero estas cifras no son las que provocan la atención de este post. De hecho, el interés de los europeos por Kaiser Permanente nace a partir de sus resultados, sobre todo cuando Chris Ham publicó en 2003, en el British Medical Journal, un trabajo en el que demostraba que para tratar 11 patologías muy comunes (ictus, fractura de fémur, EPOC, asma, insuficiencia cardíaca, infección urinaria, prótesis de cadera, prótesis de rodilla, angina de pecho, infarto de miocardio y bypass coronario), Kaiser Permanente utilizaba tres veces y media menos estancias en camas de agudos que el National Health Service inglés (Chris Ham 2003). Los mismos ingleses apuntaban en la discusión del artículo cuáles creían ellos que eran las causas de los buenos resultados de Kaiser Permanente:
  • Modelo integrado (a través de los niveles)
  • Gestión activa de pacientes
  • Programas específicos para crónicos
  • Uso de recursos intermedios
  • Potenciación del auto-cuidado
  • Liderazgo (e implicación) de los médicos

HealthConnect, un instrumento muy potente para alcanzar los objetivos de Kaiser Permanente

En 2003 Kaiser Permanente puso en marcha HealthConnect, un sistema de información integral que contiene el modelo de historia clínica de mayor alcance de los Estados Unidos. 

Debido a que este es un bloque de avances en gestión clínica, no es, por tanto, el lugar adecuado para destacar las características técnicas de HealthConnect. Mi interés por esta plataforma tecnológica radica en que sus funciones responden punto por punto a las principales estrategias de Kaiser Permanente, recuerden: modelo asistencial integrado, gestión activa de pacientes, programas específicos para crónicos y potenciación del auto-cuidado.

Por lo tanto, desde mi punto de vista, lo mejor de HealthConnect es que es un instrumento digital único que da apoyo clínico a todos los profesionales implicados en la atención continuada del paciente, desde la enfermera de atención domiciliaria, el dentista, el radiólogo, el médico de urgencias o la enfermera de la planta de hospitalización. Esta integralidad es muy loable, aunque no es única en el universo de las historias clínicas informatizadas, pero dada la forma de trabajar de Kaiser Permanente, esta plataforma tecnológica está resultando muy eficaz tanto para los programas de prevención de poblaciones en riesgo, como para los de seguimiento de pacientes crónicos, programas todos ellos que se benefician mucho de la transversalidad del sistema.

Otro de los puntos fuertes de la plataforma es la gestión activa de los pacientes, y hoy en día la mitad de los mutualistas de Kaiser Permanente ya utilizan la página web "My Health Manager" para consultar información médica de su propia historia clínica, para ver su historial de visitas, recordar los contactos preventivos pendientes, programar y cancelar visitas y, si es necesario, enviar mensajes a su equipo asistencial de referencia o al farmacéutico; y para la potenciación del auto-cuidado, el sistema ofrece a los mutualistas un recurso conocido como "Healthwise", de consulta online, del cual ya hablaré en un post de esta misma serie.


Bibliografía

Ham C, York N, Sutch E, Shaw R. Hospital bed utilisation in the NHS, Kaiser Permanente, and the US Medicare Programme: analysis of routine fecha. BMJ 2003; 327:1257


El próximo post del lunes 18 de febrero será el segundo de la serie "Práctica virtual clínica" y tendrá que ver con el uso del mail como instrumento de comunicación entre pacientes y profesionales de su equipo de salud. He podido ver algunos resultados y parece que hay buenas noticias.

lunes, 4 de febrero de 2013

A vueltas con la ley de Sutton






La semana pasada vimos el sesgo del statu quo a partir del artículo "Assessing Value in Health Care Programs". Recuerden que este sesgo se debe a la tendencia humana a seguir haciendo las cosas como siempre, sin cuestionarse demasiado el sentido de lo que se hace.

Pero en este post quiero hablar de la actitud innovadora, exactamente la contraria, y de las dificultades inherentes a los cambios en un entorno tan segmentado y regulado como el sistema sanitario. Por este motivo he seleccionado tres ejemplos que ilustran los obstáculos que muchos profesionales deben superar cuando tienen ganas de cambiar rutinas o de adoptar un nuevo medicamento del que saben que viene avalado por la evidencia científica. Pero el problema radica en que para adoptar las novedades se requieren inversiones, o sencillamente más presupuesto debido a que el nuevo medicamento es más caro. Entonces la pregunta es, ¿quién paga la novedad si nos han dicho que no podemos gastar más?


Ejemplo 1 - Adherencia al tratamiento

Consideremos un programa que podría mejorar la adherencia al tratamiento, la cual llega escasamente al 45%, después de un infarto de miocardio (Volpp 2012). Imaginemos ahora que un programa nuevo contempla el incremento de esta adherencia hasta el 70% y que como consecuencia habría una reducción del 10% de los reingresos tanto por nuevos infartos de miocardio como por ictus o para revascularizaciones, con una reducción de costes que podría recoger unos ahorros para la mutua de unos 2.000$ por caso y por año. ¿Significa esto que el programa no debería ser aprobado si su coste fuera de 3.000$ por caso y año?

En este supuesto es evidente que el retorno de la inversión calculada para el programa sería negativo, ya que costaría más de lo que ahorraría. Pero incluso siendo más caro, ¿no sería mejor invertir en él que no dejar que la baja adherencia al tratamiento provocara sus consecuencias? Los autores del artículo nos recuerdan que la mortalidad por infarto de miocardio es más alta en los reingresos antes de 30 días, y que muchos pacientes, cuando recaen en el infarto, mueren antes de llegar al hospital. En esta innovación los únicos ganadores serían los pacientes (con menos complicaciones cardiovasculares), ya que tanto la mutua como el hospital perderían.


Ejemplo 2 - Dabigatrán versus Warfarina

Warfarina es un anticoagulante oral que actúa mediante la inhibición de factores dependientes de la vitamina K. Es una medicación que se utiliza sobre todo en pacientes con fibrilación auricular para prevenir la embolización a distancia y evitar los ictus cerebrales. Los millones de ancianos en todo el mundo que toman warfarina necesitan controles periódicos de sangre para garantizar que el nivel de antocoagulación sea el apropiado y evitar así el efecto adverso de la aparición de hemorragias.
  
Dabigatrán es un nuevo anticoagulante oral que actúa mediante la inhibición directa de la trombina. Esta nueva molécula ha aparecido en el universo de la anticoagulación preventiva con la intención de desbancar la warfarina. Sus credenciales son: mayor efectividad en la prevención de ictus a igualdad de riesgo de sufrir hemorragia. La realidad es que el nuevo medicamento está causando un descalabro en el mundo de la gestión clínica, y lo diré lisa y llanamente: es 60 veces más caro, pero a cambio promete que no requiere controles.

Los estudios de coste-efectividad de dabigatrán versus warfarina son contradictorios, los hay canadienses a favor de la nueva molécula y de ingleses en contra. No en vano no resulta nada fácil calcular los costes reales del uso de la warfarina, al margen del precio del medicamento, con las estructuras que los sistemas sanitarios tienen montadas para hacer los millones de controles que se requieren, además de los costes de la movilización periódica de millones de ancianos. Si se aprueba el cambio de medicamento, los pacientes saldrán ganando, pero el precio que se deberá pagar será una reforma del sector, con inconvenientes evidentes.


Ejemplo 3 - Program of All Care for the Elderly (PACE)

PACE es un programa (sólo en EE.UU.) de Medicare y Medicaid que ofrece la globalidad de los servicios sanitarios y sociales para personas mayores de 55 años con patologías crónicas y elementos de fragilidad, evitando, sin embargo, la franja de necesidades especiales y final de vida. PACE se esmera en elegir pacientes para los que la prevención y la promoción de su salud los puede mantener alejados de las instituciones sanitarias, y por ello se estimulan los controles preventivos, el ejercicio físico, las dietas, etc. Post 19 de noviembre)

El programa se organiza a través de "PACE Centers", que funcionan como centros de día, consultorios médicos, servicios de enfermería, fisioterapia y servicios sociales. En la actualidad, después de 40 años de experiencia, existen 35 programas PACE por todo el territorio estadounidense. Sus resultados son controvertidos y su coste/efectividad no ha podido ser claramente demostrado. Parece evidente que si bien PACE reduce las hospitalizaciones y los ingresos en "nursing homes", en cambio los costes de los programas son elevados. Pero la cuestión que nos interesa, en este post, es que los programas PACE que han intentado reducir costes sobre la base de adelgazar equipos asistenciales, no han logrado reducir las hospitalizaciones.


Discusión: vuelta a empezar con la ley de Sutton

Está bien la idea de rapiñar recursos de actuaciones poco convincentes para conducirlos hacia programas nuevos y con mejores resultados, pero no olvidemos que Willie Sutton tenía que afinar mucho el ingenio para saltarse las medidas de seguridad de los bancos que robaba. La hemeroteca dice que era el mejor, pero aún así al final le pillaron. Pues ala, ingenio y que no nos atenace el statu quo.



El próximo lunes 11 de febrero quiero hablar del impacto que las nuevas tecnologías de la información están teniendo en el mundo de la gestión clínica: la telemedicina, los contactos telemáticos de los pacientes con los médicos y las enfermeras, la historia clínica compartida entre niveles asistenciales, etc. Veremos si tanta inversión está mejorando resultados clínicos de verdad.