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viernes, 29 de mayo de 2015

Riesgos de la prevención y oscurantismo





El Dr. Josep Vidal Alaball nos lleva a un artículo del blog del BMJ redactado por el Dr. Carlos Martins, médico de familia portugués, que nos advierte de que, en su país, la mayoría de las personas están convencidas de que deberían hacerse analíticas anuales, o incluso otras pruebas de imagen, como mecanismo de prevención de enfermedades. Lo hemos de admitir, la idea de la bondad de los controles preventivos está extendida entre la población, y ello distorsiona la actividad clínica de los consultorios.

miércoles, 27 de mayo de 2015

El dream team de Atención Primaria en Europa


El pasado mes de febrero OMS Europa publicó “Building Primary Care in a changing Europe”. Se trata de un documento muy bien elaborado por un elenco de primeras espadas (Kringos, Boerma, Hutchinson y Saltman) a partir de la información recopilada en el proyecto europeo PHAMEU (Primary Healthcare Activity Monitor in Europe) que recogía indicadores de estructura, proceso y resultado de todos los países de la Unión Europea facilitados por puntos de contacto locales bien acreditados (en nuestro país IDIAP). El proyecto ha sido cofinanciado por la Comisión Europea y respaldado por OMS Europa, el European Forum for PrimaryCare, la European Public Health Association y la European General Practice Research Network.

El documento analiza las virtudes y defectos de las múltiples configuraciones de Atención Primaria existentes en Europa, superando las clasificaciones habituales de sistemas Bismark versus Beveridge, con la intención de relacionarlas con su rendimiento y resultados para elaborar rankings de países. A los primeros clasificados se les considera como que poseen un atributo de una Atención Primaria “fuerte”. 

Un ejercicio simpático a partir de la información publicada sería diseñar la configuración más robusta a modo de crear el dream team de Atención Primaria en Europa.

lunes, 25 de mayo de 2015

Integración de servicios sociales y sanitarios: 3 problemas y 3 propuestas








El envejecimiento de la población tiene muchas lecturas, algunas de ellas muy positivas, como por ejemplo que cada vez hay más afortunados que pueden vivir más años de forma bastante saludable, pero también las hay de problemáticas como es el aumento de la combinatoria de cronicidades y de deprivación sociales, y la llegada de muchas personas en estadios avanzados de fragilidad geriátrica. Y en este punto es donde los modelos de provisión de servicios, tal como se han ido consolidando en las últimas décadas, empiezan a dar respuestas muy insatisfactorias. Los gobiernos lo saben y, por este motivo, están lanzando iniciativas para abordar la cronicidad y la fragilidad de manera más efectiva, pero estos programas a menudo tropiezan con dificultades políticas, resistencias al cambio y burocracias difíciles de superar.

De todo lo que he visto en esta materia, creo que los británicos son los más atrevidos, y por eso he elegido el informe de la "Comission on the future of health and social care in England" publicado por King's Fund, porque sintetiza muy bien cúales son los problemas de los modelos actuales y cuáles son las propuestas que se deben poner en la mesa.

viernes, 22 de mayo de 2015

Los retos de la telemedicina






En un artículo en el NEJM, Jeremy Kahn, intensivista de la University of Pittsburgh, analiza los retos de la telemedicina, entendida como la asistencia médica no presencial. Hoy ya hay varios campos en los que la telemedicina está consolidada, como en el radiodiagnóstico o la dermatología; pero también hay otros en que las experiencias son prometedoras, como los teleictus o telecríticos, programas que responden a modelos que permiten que la experiencia de ciertos especialistas pueda hacerse efectiva en hospitales remotos que, de otra manera, no podrían contar con sus servicios. También empieza a haber experiencias de telemedicina entre médicos de familia y pacientes, como las consultas asíncronas no presenciales (el paciente, ya conocido presencialmente, consulta vía mail seguro, y el diálogo mediante mensajes escritos con el médico se registra en la historia clínica), o bien consultas por videoconferencia entre médicos y pacientes con limitaciones de movilidad.

miércoles, 20 de mayo de 2015

Medicina de precisión, medicina personalizada y medicina centrada en la persona



En los últimos años hemos oído utilizar con frecuencia el término medicina personalizada refiriéndose a la utilización de nuestra creciente comprensión de la variabilidad genética en medicina para realizar estrategias de prevención y diagnósticos más precisos y tratamientos más seguros y efectivos para cada individuo.

He de confesar que el uso del adjetivo “personalizada” refiriéndose a la individualización de los tratamientos en función de las características genéticas de cada persona, siempre me ha producido cierta incomodidad porque me parece que la persona es mucho más que su información genética, por precisa que ésta sea.

Por este motivo me alegró oír el término medicina de precisión en relación a la nueva iniciativa de la Administración Obama anunciada en su discurso del Estado de la Nación del 20 de enero pasado (ver post Avances en gestión clínica del 6 de febrero).

El término surge de un documento elaborado por el National Research Council: “Toward Precision Medicine : Building a Knowledge Network for Biomedical Research and a New Taxonomy of Disease” (1). Se ha evitado el término medicina personalizada utilizado ampliamente incluso con fines publicitarios, y se ha sustituido por el de medicina de precisión con objeto de evitar que se malinterprete dando a entender que los tratamientos serían diseñados y sintetizados personalmente para pacientes únicos. En cambio se ha querido transmitir un concepto más amplio que incluiría la precisión en la adaptación de las terapias para subpoblaciones definidas por la genómica. 

La iniciativa se ha presentado como un audaz y prometedor esfuerzo pionero en un nuevo modelo de investigación que revolucionará la medicina a corto y largo plazo (2). Se prevé reclutar una cohorte longitudinal de 1 millón de voluntarios a los que se les pedirá no sólo la secuenciación de todo el genoma, sino también sus registros electrónicos de salud y la monitorización continuada y la retroalimentación personalizada, mediante dispositivos móviles tipo smartphone y smartwatch, de sus hábitos de vida, dieta, ejercicio y exposición ambiental entre otros. Como dice Francis Collins, Director del National Institutes of Health, “los genes cargan el arma, pero el entorno la dispara” (3). Les invito a conocer más detalles de este faraónico proyecto a través del canal youtube de “Precision Medicine Initiative”.


No todo el mundo comparte el entusiasmo por la iniciativa, algunos escépticos la acusan de sensacionalista y alegan que quizás sería preferible dedicar estos recursos a reducir las inequidades del sistema, o a la promoción del ejercicio y la dieta que puede reducir de forma espectacular el riesgo de enfermedades como la diabetes pero que evidentemente no resulta ser tan “sexy” como la medicina de precisión (4).

Es cierto que la mayoría de los tratamientos actuales han sido diseñados para el "paciente promedio." y que este enfoque de "talla única" hace que los tratamientos puedan ser muy efectivos para algunos, pero no para otros que deben soportar el coste de la toxicidad a cambio de un beneficio nulo y un coste no desdeñable para el sistema. La medicina de precisión y el uso del big data tiene un potencial innegable y sin duda nos ayudará a tomar decisiones en un contexto de menor incertidumbre. No obstante, ninguna base de datos, por inmensa que sea, nos va a decir exactamente lo que necesita o lo que quiere cada persona. Esta avalancha de datos e información hace que el juicio, la intuición, la motivación, las preferencias y los valores de las personas sean aún más valiosos. 

Cuando se trata de tomar decisiones importantes sobre nuestra salud, o sobre nuestras vidas, los datos y la información no son suficientes porque a menudo las cosas que podemos medir no son exactamente lo que más nos importa. Cada uno, independientemente de la precisión con que se conozca su genotipo y su fenotipo, y entienda por tanto los riesgos a los que se enfrenta, decidirá en función de su contexto vital, social, sus valores, preferencias y emociones; aspectos en los cuales él es el experto. Si se me permite la provocación, yo creo que esta medicina centrada en la persona en un contexto de decisión clínica compartida, es la verdadera medicina personalizada, y a mi me parece al menos tanto o más “sexy” que la medicina de precisión. 

Evidentemente la medicina de precisión y la medicina centrada en la persona o personalizada no son excluyentes sino complementarias, pero no debemos confundirnos. La Dra. Aronson, geriatra y profesora de la Universidad de California en San Francisco, en un interesante artículo que descubrí gracias a un post de Jordi Varela de en este blog hace algunos días, afirmaba que hemos priorizado la medicina en detrimento de la salud, al menos en lo que a los pacientes complejos y frágiles se refiere (5). Ahora con la avalancha de datos que se avecina deberíamos estar alerta para no priorizar la información en detrimento de las personas.


Bibliografia:
  1. Committee on a Framework for Development of a New Taxonomy of Disease, National Research Council. Toward Precision Medicine : Building a Knowledge Network for Biomedical Research and a New Taxonomy of Disease. Washington, DC; National Academies Press; 2011.
  2. Euan, A., C. V. R. B. Falk. The Precision Medicine Initiative: A New National Effort. JAMA 2015; 313: 
  3. Collins F, Varmus H. A New Initiative on Precision Medicine. N Engl J Med 2015; 372:793-795.
  4. Rubin R. Precision Medicine: The Future or Simply Politics? JAMA 2015; 313:1089-91.
  5. Aronson L. Necessary Steps: How Health Care Fails Older Patients, And How It Can Be Done Better. Health Aff March 2015; 34:528-532.

lunes, 18 de mayo de 2015

La salud de la población más allá de la integración de servicios








Todos los sistemas sanitarios del mundo están inmersos en proyectos de integración de servicios con el objetivo de hacer frente al reto que les plantea el aumento de la cronicidad y de la fragilidad geriátrica. A partir de esta circunstancia, King's Fund ha editado un documento, "Population health systems. Going beyond integrated care", que se pregunta con qué intensidad se da, también, la integración de los servicios de salud pública, dado que es en la mejora de los determinantes de la salud y en la prevención de los riesgos donde se puede incidir de manera más efectiva para que muchas personas envejezcan de forma más saludable de lo que lo hacen ahora.

El documento de King's Fund selecciona 5 experiencias de diferentes países que, más allá de la integración de servicios, llegan a la acción comunitaria: a) Kaiser Permanente, EE.UU., centrados en promover actividad física y alimentación saludable; b) Nuka System of Care, Alaska, trabajo comunitario para reducir la violencia doméstica; c) Gesund Kinzigtal, Alemania, grupos comunitarios que fomentan el deporte y la promoción de la salud; d) Counties Manukau, Nueva Zelanda, programas que hacen hincapié en las mejoras saludables de las viviendas de tipo social; y e) Jönköping County Council, Suecia, grupos de debate para fomentar la salud (life cafés, learning cafés).

viernes, 15 de mayo de 2015

La decisión clínica compartida y la empatía





La atención centrada en el paciente es un tema que se ha puesto de moda entre directivos y políticos -dice el Dr. Víctor Montori en el blog de Mayo Clinic, al que nos lleva su propio tweet-. La idea de dar relevancia a las opiniones de los pacientes es buena y oportuna, pero el reto de la cuestión lo encontramos en el trabajo clínico. Pongamos por caso la práctica de la decisión clínica compartida. Muchos pacientes no se sienten cómodos cuando el médico les dice que, con la información que se les facilita son ellos, o ellas, los que deben decidir si operarse o tomar una actitud expectante, o si deberían probar con una nueva línea de quimioterapia o pedir hora para ver el paliatologo. "Doctor usted es el que ha estudiado, y no yo", o bien "Si fuera su madre, ¿usted qué haría?". Por otra parte también hay muchos médicos que no ven bien las nuevas tendencias de implicar a los pacientes en las decisiones terapéuticas. Muchos creen, honradamente, que el paciente no tiene todos los datos, o que no tiene capacidad para comprenderlos.

miércoles, 13 de mayo de 2015

Desenredando el ovillo de la fragilidad para salir del laberinto de la discapacidad. Desde la detección a la prevención








Siguiendo un hilo de Ariadna que nos oriente a salir del laberinto de la complejidad ligada al envejecimiento y de la discapacidad, seguiré hablando de fragilidad, que ya definí en el post ¿Frágil, agrietado o roto?. En aquel post, indicaba como "frágil" una persona con aparente buena salud y función general, pero con alteraciones concomitantes de diferentes órganos y sistemas, a menudo sub-clínicas, que incrementan la susceptibilidad a descender hacia la discapacidad en caso de insultos de diferente naturaleza (clínica, como una enfermedad, o social, como una viudedad, etc). La detección de fragilidad tiene como objetivo principal la prevención, pues está demostrado que fragilidad y discapacidad son reversibles.

En este nuevo post, intentaré avanzar hacia la salida del laberinto, aunque pueda resultar incluso más complejo que el reto de Teseo. La metáfora de la fragilidad y, más en general, del envejecimiento como un laberinto "minoico", no es casual: se trata de fenómenos complejos, donde múltiples sistemas y órganos comienzan a alterarse a la vez, se pueden manifestar ya diferentes patologías y empezar a sumar tratamientos farmacológicos. La situación social de la persona y su entorno pueden representar elementos de fragilidad añadida. Aparte de coexistir, todos estos factores acaban interaccionando, determinando un intrincado ovillo de hilos de diferentes colores, realmente difícil de discernir. Es como si el envejecimiento tendiera a la entropía, como los cables eléctricos que, todos sabemos, tienden a enredarse. Ante esta complejidad, es impensable tirar de un solo hilo y pretender que el ovillo se vaya peinando. Por ello recetas "mágicas", como una supuesta "píldora" para combatir el envejecimiento, de momento han fracasado. Si queremos obtener resultados diferentes tenemos que cambiar de enfoque, respecto al clásico "factor de riesgo - enfermedad - tratamiento".

lunes, 11 de mayo de 2015

Instrumentos básicos para la gestión clínica








Para la elaboración de este post he elegido 9 referencias bibliográficas que, en mi opinión, han sido hitos claves para el desarrollo de metodologías e instrumentos que han conformado la gestión clínica tal como la entendemos hoy. Para hacerlo más comprensible, he enmarcado estos hitos dentro de 5 periodos relevantes: la introducción de los conceptos de calidad en la década de los 60, los protocolos en la de los 70, el consenso en la de los 80, la evidencia en la de los 90 y la seguridad de los pacientes en la primera década del siglo XXI.


Calidad

Avedis Donabedian publicó "Evaluating the Quality of Medical Care" en 1966*, documento que sentó las bases para la introducción de metodología evaluativa en la práctica médica, hasta entonces un asunto reservado y oscuro. Los tres conceptos propuestos por Donabedian: a) acreditación de estructuras, b) evaluación de indicadores de proceso, y c) evaluación de indicadores de resultados; han sido extremadamente útiles para la modernización de los servicios sanitarios. Años más tarde, el mismo autor publicó en Science "The quality of medical care", artículo que difundió el interés por la medición de la calidad a todo el universo de la práctica clínica, más allá del ámbito estricto de la salud pública y de la administración sanitaria.
* El link lleva a una reedición de 2005, ya que el original no está disponible.

viernes, 8 de mayo de 2015

Los males de la medicina fragmentada





La geriatra Louise Aronson relata en el Washington Post el caso de una mujer muy mayor que recibe la atención de múltiples especialistas: oftalmólogo, neumólogo, urólogo y oncólogo, entre otros; y como resultado de tanta actividad clínica toma 17 medicamentos recetados por 5 médicos diferentes. La Dra. Aronson, que no conocía la paciente, una tarde se encontró implicándose en el caso debido a que al salir de una de las consultas, la mujer no conseguía que ningún taxi atendiera su llamada. La doctora vio como un par de taxistas, al darse cuenta de las evidentes limitaciones de movilidad de la paciente, pisaron el acelerador y fueron a la búsqueda de clientes más ligeros. Conmovida, finalmente la acompaño ella misma a su casa, y una vez allí observó que lo que realmente afectaba la calidad de vida de la mujer eran la soledad y el dolor artrítico que le impedía subir las escaleras de su casa. La geriatra reflexiona, en el artículo, que ninguno de sus colegas, por otra parte buenos especialistas, no había sido capaz de ir más allá del trozo de paciente que le tocaba.

miércoles, 6 de mayo de 2015

Viaje a Texas: la experiencia del paciente, David Crockett y JFK







Hace casi cuarenta años que hago de médico y me gusta el trabajo, todavía. Me siento muy afortunado. Al cabo de tanto tiempo todavía hay alguna tierra de Anian (el paso del noroeste) por descubrir. ¡Qué suerte! Por eso decidí ir a la Patient Experience Conference 2015 que organiza The Beryl Institute en Dallas (Texas). El viaje es largo y aproveché para hacer escala en San Antonio, para visitar un centro de enfermedades respiratorias.

Pero, además de las expectativas profesionales del viaje, la "vuelta" también lo valía. Antes de comenzar la Patient Experience Conference 2015 tuve ocasión de hacer dos breves visitas muy especiales. En San Antonio se encuentran los restos de una Misión denominada El Álamo, que se hizo famosa porque fue el escenario de la batalla entre el ejército mexicano y los texanos, que se esforzaban por independizarse de México. Entre los defensores de El Álamo había David Crockett (1786-1836) que murió precisamente en este lugar. Una historia "menor", que me devuelve a mi infancia con la película "El Álamo" de John Wayne (1960).

La segunda visita fue en Dallas, en The Sixth Floor Museum at Dealey Plaza que describe el asesinato del presidente John F Kennedy (1917-1963), y seguí el vídeo desde la ventana donde disparó Lee Oswald (1939-1963). Mucha gente de mi generación recuerda perfectamente qué hacía el día que supo que habían matado JFK, el 22 de noviembre de 1963. Yo estaba en casa y recuerdo perfectamente el silencio de todo el edificio.

Pero vayamos al grano. El Beryl Institute, el organizador de la Patient Experience Conference 2015, se define como una comunidad de práctica con el objetivo de mejorar la experiencia del paciente en el sistema sanitario. Esta comunidad de práctica define la experiencia del paciente como "la suma de interacciones, moldeadas por la cultura de una organización, que influye en las percepciones del paciente a través del continuum asistencial". La idea central es que la calidad de la atención recibida por el paciente cada vez se basará más en elementos que no serán técnicos. Así, la comunicación, la accesibilidad, la gestión del tiempo, la respuesta ante el error o de las cosas inesperadas adquirirán un valor muy elevado desde la perspectiva del paciente. La mayoría de instituciones se proponen centrarse prioritariamente en lo que aporta valor al paciente.

lunes, 4 de mayo de 2015

"Hospitalists": funciones y competencias necesarias








No se asusten, no se trata ahora de defender una nueva especialidad, sino de pensar cuáles deberían ser las funciones y las competencias de los médicos responsables de las plantas de hospitalización, si lo que se quiere es mejorar la seguridad, la calidad y la continuidad asistencial de los pacientes ingresados.

En 1996 el Dr. Robert Watcher y el Dr. Lee Goldman describieron por primera vez el término hospitalist como un médico especializado en la práctica de la medicina hospitalaria. Este asunto se vivió, ya entonces, como imprescindible para la organización de las plantas de hospitalización en EEUU, debido sobre todo al pluriempleo de los especialistas que hacía que la gestión de los pacientes ingresados ​​a menudo fuera desordenada. Casi veinte años más tarde, la Society of Hospital Medicine informa que ya hay más de 30.000 médicos hospitalists trabajando en 3.300 hospitales.

En el video pueden ver al Dr. Chris Addis explicando las principales aportaciones de los hospitalists a la atención de los pacientes ingresados, que en resumen son: a) asumen la coordinación de los especialistas, b) saben comunicar al paciente las informaciones clínicas de manera sencilla, c) garantizan la continuidad asistencial, y d) son el referente para los médicos de familia tanto durante el ingreso como en el transfer.

viernes, 1 de mayo de 2015

Buurtzorg Netherlands: más poder para las enfermeras






En 2006, Jos de Blok, un enfermero holandés, estaba tan desesperado con las limitaciones del servicio de atención domiciliaria, que creó un nuevo modelo, con un pequeño grupo de 4 enfermeras, que se caracterizó por ganar más protagonismo desde la profesión enfermera y así poder dar apoyo comunitario a las personas, más allá de la tradicional visita de control y cuidados, sobre todo en la comprensión de la enfermedad, la reducción de la polimedicación y las dificultades de la navegación de las personas mayores por el complejo, y fragmentado, sistema sanitario. Las personas que reciben las atenciones de Buurtzorg muestran actitudes más proactivas para hacer frente a sus problemas de salud.