lunes, 9 de marzo de 2020

Nutrición y salud: la confusión está servida









La carne roja y procesada, tan denostada durante años en todas las guías de alimentación saludable, vive tiempos felices. El pasado mes de enero, el Departamento de Agricultura de Estados Unidos derogó la iniciativa impulsada por Michelle Obama que promovía la inclusión de frutas y verduras frescas en los comedores escolares. ¿El motivo? Defender la libertad del individuo y de los centros educativos de ofrecer una comida más nutritiva y acorde con las preferencias de la población americana.

Una gran polémica ha rodeado también la reciente publicación de una serie de artículos y un editorial en Annals of Internal Medicine, en los que se afirma que la evidencia que relaciona el consumo de carne roja y procesada con enfermedades cardiovasculares, diabetes y cáncer es demasiado débil para recomendar que los adultos limiten su ingesta (1). Los investigadores explican sus hallazgos y el porqué de sus recomendaciones en el siguiente vídeo:




La publicación ha sido fuertemente criticada por la True Health Initiative (THI), una entidad sin ánimo de lucro cuya misión es promover los estilos de vida saludables. THI critica lo que considera un análisis torticero de la evidencia y unas conclusiones poco justificadas, y también acusa a uno de los autores de no haber declarado ciertos conflictos de patrocinio que han sido posteriormente rectificados por la revista. 

Siento decepcionar a los lectores si esperaban que este artículo les aportara luz para resolver la controversia de la carne roja y procesada, y ya les anuncio que aquí tan solo nos limitaremos a reflexionar sobre las causas de este encendido debate y de algunos otros similares.  

Es lógico y deseable que los grandes problemas de salud pública como la obesidad, la enfermedad cardiovascular o el cáncer y su relación con los diferentes estilos de vida estén muy presentes en los titulares de los medios y en los debates de las redes sociales. Lo que no es tan positivo es la importancia desproporcionada que se da a determinados estudios científicos aislados en los que las certezas son inexistentes, pero que inexplicablemente conducen a mensajes exagerados y a recomendaciones dogmáticas e injustificadas. Entre dichos estudios están los relacionados con los efectos de infinidad de dietas de moda y de determinados nutrientes o suplementos en la salud, que son tremendamente populares. 

Es el culebrón que trata de los efectos del consumo de carne en la salud o el ir y venir sobre el colesterol y acerca del consumo semanal de huevos, así como otros hallazgos inverosímiles sobre los beneficios o riesgos asociados a determinados nutrientes como el café, las avellanas o las mandarinas (2). Todo ello pone de manifiesto la existencia de conflictos de interés de todo tipo, la magnitud de las limitaciones y sesgos acumulativos de la investigación, así como una cierta militancia ideológica que se da en el campo de la alimentación como en ningún otro.

El conflicto de interés económico

El mercado de la alimentación y la nutrición es enorme, más aún que el de la Big Pharma y no es de extrañar que algunos grupos de interés intenten promover investigaciones más o menos sesgadas e influir con ello en los hábitos de consumo promoviendo la amplificación de sus mensajes a través de las redes sociales y los medios de comunicación. Estos están siempre dispuestos a lanzar titulares hiperbólicos sobre algo tan cotidiano como la alimentación, que interesa a todo el mundo y forma parte de su rutina diaria. La potente industria alimentaria tiene un peso relativo importantísimo en la financiación de las investigaciones en nutrición que generan dichos mensajes. 

El conflicto del patrocinio no es el único, puesto que muchos expertos en nutrición son también autores de libros que son auténticos best sellers y, aunque sus tesis no siempre estén apoyadas por la evidencia, se venden como si fueran verdades absolutas. 

El sesgo del “sombrero blanco”

Se habla también de la existencia de un cierto “sesgo del sombrero blanco” en la investigación (recordarán que en los westerns de Hollywood el vaquero “bueno” siempre llevaba sombrero blanco). Así algunos hábitos están a priori “demonizados” (los del sombrero oscuro) y otros “santificados” (los del blanco), lo que distorsiona la investigación a favor de los que, también a priori, se consideran comportamientos más aceptables. Lo que comemos es un elemento central de nuestra cultura y nuestra identidad. Además está fuertemente conectado a nuestro yo más irracional, determinando preferencias, creencias y prejuicios fuertemente arraigados incluso entre los profesionales expertos. Existen poderosos grupos de presión que defienden por motivos ideológicos, éticos o creencias diversas –no relacionadas desde luego con la evidencia científica– unas dietas frente a otras (vegetariana, vegana, flexitariana, paleodieta, superalimentos, etc.). Es comprensible pensar que no se puede estar sano en un planeta tan enfermo, pero asumir automáticamente que la dieta más saludable para el planeta lo es también para el ser humano no está basado, aunque les pese a algunas personas, en la evidencia científica.  

Limitaciones y sesgos de la investigación en nutrición

La investigación en los campos de la alimentación, la nutrición y, en general, la realizada sobre los diversos estilos de vida plantea una serie de dificultades intrínsecas metodológicas y de enfoque. Suelen utilizarse diseños observacionales no aleatorizados, a menudo retrospectivos, menos fiables a priori que los ensayos clínicos prospectivos aleatorizados y doble ciego que se usan en otras intervenciones y que en este ámbito resultan poco factibles. Algunos reclaman abandonar estos estudios observacionales y potenciar la realización de ensayos clínicos prospectivos, el gold standard en investigación (2).

Sin embargo, otros, como David Katz, de True Health Initiative, afirman que las herramientas clásicas para la evaluación de la evidencia no son adecuadas para evaluar los efectos a largo plazo de las distintas opciones de estilos de vida (3). La dieta no es una intervención controlada como lo sería, por ejemplo, una intervención farmacológica precisa en un ensayo clínico acotado en el tiempo. Resulta difícil medirla y registrarla con precisión y mantenerla inalterada en el tiempo que dura el ensayo. Y es muy difícil también atribuir los efectos en salud a alguno de los nutrientes que la integran. Según Katz, la idea dominante de que los resultados de los ensayos clínicos aleatorizados son consistentemente superiores a los estudios observacionales de cohortes podría no ser válida para evaluar los efectos acumulativos a muy largo plazo de los diversos estilos de vida y de la nutrición en particular. Si les interesa saber más sobre los múltiples sesgos en investigación nutricional consulten el siguiente vídeo de John Ioannidis:




En cualquier caso, como ven, la confusión en materia de nutrición está servida. La composición de la dieta y sus efectos en la salud es una de las áreas de la ciencia más confusa, controvertida y polémica que existe. 

Realizar un debate sobre si hay que comer carne roja o huevos más de dos días por semana, tres o nunca, o si una taza de café más o menos puede afectar a la supervivencia ofrece titulares atractivos y alimenta las redes sociales, tan ávidas siempre de polémica y posicionamiento radical. Este bombardeo de estudios con conclusiones discordantes y mensajes contradictorios no genera más que perplejidad y escepticismo entre la ciudadanía y los profesionales y, lo que es peor, distrae nuestra atención de certezas como la importancia de llevar una dieta equilibrada en su conjunto, no fumar, no beber en exceso y mantenerse activo física, cognitiva y emocionalmente para envejecer mejor. 

Como dice John Ioannidis, “Un único estudio científico, por muy sofisticado que sea y bien planteado metodológicamente que esté, no tiene nunca implicaciones inmediatas para mejorar la salud en el día a día de las personas”. Como profesionales, deberíamos tenerlo muy presente.


Bibliografía
  1. Zeraatkar D, Han MA, Guyatt GH et al. Red and Processed Meat Consumption and Risk for All-Cause Mortality and Cardiometabolic Outcomes: A Systematic Review and Meta-analysis of Cohort Studies. Ann Intern Med 2019; 171:703–710.  
  2. Ioannidis J. The Challenge of Reforming Nutritional Epidemiologic Research. JAMA 2018; 320: 969-970. 
  3. Katz, DL, Karlsen, MC, Chung, M et al. Hierarchies of evidence applied to lifestyle Medicine (HEALM): introduction of a strength-of-evidence approach based on a methodological systematic review. BMC Med Res Methodol 19, 178 (2019). 

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