Las fracturas de
fémur representan una gran carga de enfermedad para los sistemas sanitarios ya
que se estima que una de cada 20 personas se romperá el fémur a lo largo de su
vida. Según el número de 2005 del Atlas
de Variaciones en la Práctica Clínica y un documento de trabajo posterior
vinculado a este mismo organismo (Bernal 2009), la incidencia de las fracturas
de fémur en España es de 511 nuevos casos cada año por cada 100.000 habitantes,
con una distribución de género claramente inclinada hacia las mujeres (2,6
veces más). La incidencia en Cataluña es la más elevada, 623, mientras que en
Galicia es la más baja, 317.
Aunque se
considera que la incidencia de la fractura de fémur tiene poca variabilidad,
nótese que la comunidad autónoma que tiene la cifra más elevada casi dobla la
más baja, y por otra parte si se revisa con atención el documento de Bernal se
puede ver que hay ciertas circunstancias de estilo de vida que inciden
claramente en que haya más o menos fracturas de fémur, como por ejemplo el
hallazgo siguiente: si las personas mayores viven en una residencia tienen una
probabilidad tres veces mayor de romperse el fémur que si viven en la propia
casa.
La incidencia
se correlaciona con la hospitalización en un 99%
En el tercer
gráfico del post de 3 de septiembre, "The
Poverty Hypothesis versus the Capacity Hypothesis", ya se veía como la
hospitalización de la fractura de fémur no estaba, en absoluto, correlacionada
con el número de camas instaladas (R2 = 0,06), que equivale a afirmar que la
incidencia de esta accidentalidad se correlaciona perfectamente con la tasa de
hospitalización correspondiente. Al lector le puede parecer extraño que esté
ahora enfatizando este asunto, pero es que esto es debido a que la fractura de
fémur tiene tres características casi irrepetibles en el mundo de la casuística
médica:
1.
Se
manifiesta con dolor y pérdida de función de la pierna. No se puede caminar
2.
Es de
diagnóstico clínico fácil y preciso
3.
Todos
los médicos, sin excepción, recomiendan la intervención quirúrgica
Si repasamos
mentalmente como se presentan los tres elementos anteriores en otras
circunstancias de posible criterio quirúrgico, como varicosidades en las
piernas, amigdalitis de repetición, coronariopatías susceptibles de bypass,
etc; nos daremos cuenta de que en ninguna otra circunstancia los criterios son
tan claros como en las situaciones de fractura de fémur. Y de todas las
variabilidades posibles, la que más destaca es la falta de uniformidad de
criterio médico (véase el post de 27 de agosto: “The Surgical Signature”). Resulta curioso como dos de las
patologías que podrían competir con la fractura de fémur en la correlación
incidencia-hospitalización, como la apendicitis aguda o la hernia inguinal, no
acaban de encajar tan bien. En el primero de los casos aparecen variabilidades
en la extracción de apéndices "blancas", y en el segundo hay culturas
donde una proporción nada desdeñable de hombres aún hoy prefieren llevar braguero
antes que operarse.
Las
resoluciones clínicas
Hay muchas cifras
que explican la carga social y económica de esta accidentalidad, pero ahora,
como corresponde a este blog, me centraré más en los aspectos clínicos. En el
gráfico siguiente muestro unas cifras estimativas sobre qué les pasa a los
enfermos después de la fractura y aunque en la literatura científica hay
bastante diversidad, creo que las cifras que presento son una buena síntesis:
La mortalidad
durante el episodio de ingreso quirúrgico es del 5% y ésta es una cifra que
muchos sistemas utilizan como indicador de calidad de los hospitales. Otra de
las cuestiones del manejo clínico de los enfermos que se han roto el fémur (no
hay que olvidar que en general se trata de gente mayor o muy mayor) es el tiempo
de espera para la intervenciones, y aunque parece intuitivamente razonable que
los pacientes deberían operar lo antes posible, en una revisión de 30 trabajos
y 50.000 casos (Bernal 2009) no se acaba de demostrar que los centros que
operan con celeridad tengan menor mortalidad que los que aplazan más las
intervenciones, incluso parece que lo que hay que evitar son las intervenciones
nocturnas llevadas a cabo por equipos quirúrgicos de guardia poco
especializados, pues sí que esta circunstancia aumenta complicaciones y
mortalidad.
¿Se puede
reducir la incidencia de las fracturas de fémur?
La osteoporosis es
el origen de las fracturas de huesos por fragilidad, y la del fémur es la más
frecuente de todas ellas. Por lo tanto, parece lógico que la prevención primaria
de la osteoporosis tendría que ser una prioridad de los sistemas de salud, los
cuales deberían:
- Detectar, diagnosticar y tratar grupos de
riesgo de osteoporosis
- Fomentar la alimentación saludable y el
ejercicio físico
Sin olvidar que
una segunda línea de intervención debería incidir en las políticas de
prevención de caídas de las personas mayores:
- Evitar hipnóticos siempre que sea posible
- Revisar los obstáculos de las viviendas
donde viven personas con riesgo: luz suficiente, evitar alfombras peligrosas,
evitar barreras en los circuitos habituales, etc
- Revisar los circuitos de calle de las
personas con riesgo: suelos resbaladizos, suciedad, aceras, barreras, etc
Hay dos documentos
del Ministerio de Sanidad, en colaboración con la “Agència d’Informació, Avaluació i Qualitat en Salut de la Generalitat
de Catalunya (AIAQS)” que corroboran que la prevención de las fracturas es
posible y que se debe potenciar.
Hay, pues,
evidencia suficiente, tal y como reconocen los dos documentos oficiales mencionados,
para pensar que la actuación decidida para el retraso de la aparición de la
osteoporosis es decisivo para reducir las fracturas de fémur de la gente mayor,
pero a pesar ello, no se detecta, en absoluto, un nivel de conciencia
preventiva ni entre los profesionales ni entre la población, de nivel
comparable a lo que ocurre con las enfermedades cardiovasculares o con la
diabetes, por poner dos ejemplos.
Y mientras
tanto, ¿qué hacen en la Kaiser?
La mutua americana
Kaiser Permanente se caracteriza porque, cuando están convencidos de que una
acción comunitaria preventiva reducirá hospitalizaciones y mejorará la calidad
de vida de las personas, se lanzan sin tapujos, y si no véase el siguiente
artículo:
El Area de
California del Sur de Kaiser (Kaiser Scala), que atiende a 3,1 millones de
asegurados, inició en 2002 el programa "Healthy Bones" estructurando
equipos multidisciplinares de intervención comunitaria liderados por
traumatólogos, y estos equipos se marcaron los siguientes objetivos:
- Aumentar en un 50% las exploraciones de densitometrías entre la población de riesgo de osteoporosis
- Aumentar en un 50% el tratamiento anti-osteoporosis en la población diagnosticada
- Mejorar el autocuidado (dieta y ejercicio)
de la población de riesgo
Este programa ha
conseguido una reducción de fracturas de fémur del 37,2% (entre 2002 y 2006),
aunque los autores afirman que tienen indicios para pensar que no les debería
costar llegar al 50%.
En resumen
Se deberían
identificar las poblaciones de riesgo de osteoporosis con actuaciones
preventivas específicas (dieta, ejercicio y tratamiento cuando sea necesario)
además de potenciar políticas de prevención de caídas en el ámbito comunitario.
Este trabajo debería estar liderado desde la atención primaria con el apoyo de
especialistas. Después, si la fractura, sin embargo, se da, el paciente debe ser
intervenido por equipos especializados, siempre prestando atención a conseguir
la máxima estabilización clínica posible. Es decir, se debe intervenir bien,
que no quiere decir deprisa, y posteriormente la rehabilitación y el regreso a
la comunidad se hará de acuerdo con los requerimientos médicos de la
complejidad geriátrica de cada persona.
Bibliografía citada
Bernal E, Librero J, Peiró S et al. Reparación de
fractura de cadera en personas Mayores. Asociación entre el tiempo hasta la
intervencion y la mortalidad en la fractura de cadera en el Sistema Nacional de
Salud. Documento, trabajo 03-2009. VPM (Atlas de Variaciones de la Práctica
Médica) - Instituto Aragonés de Ciencias de la Salud. Este documento se puede
bajar libremente a través de la página de VPM.
Para el post que
tengo previsto para el próximo lunes, primero de octubre, hablaré de una de las
patologías crónicas que más inciden en las hospitalizaciones de las personas
mayores: la insuficiencia cardíaca, y haré un repaso de las diferentes
actuaciones que se pueden emprender a nivel de la comunidad y los resultados
que están obteniendo.
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