El sesgo del statu quo

El artículo seleccionado de JAMA (Volpp 2012) dice en su introducción (traduzco): Muchos de los servicios sanitarios ofrecidos en los Estados Unidos son de bajo valor, lo que significa que el coste de la prestación de estos servicios es demasiado elevado en relación al beneficio para la salud que aportan. En algunos casos la atención recibida puede no tener ningún valor o, incluso, puede ser perjudicial. Ejemplos de servicios de valor bajo o negativo incluyen la cirugía innecesaria o el diagnóstico por imagen que no cambiará en nada la gestión clínica del proceso. Se estima que el 30% de los 2,5 trillones de dólares (billones nuestros) que Estados Unidos gasta en servicios sanitarios aportan poco beneficio, por lo tanto hay una inquietud importante para mejorar la eficiencia y la efectividad del sistema.

El sesgo del statu quo

Este artículo de Volpp me gusta porque plantea el asunto del statu quo. Y esto es oportuno porque hoy por hoy sólo estamos acostumbrados a los debates sobre introducción de nuevas tecnologías, o nuevos fármacos, y quizá por eso ya empezamos a valorar la oportunidad de la innovación en términos de coste-eficiencia o incluso de coste-efectividad. Me refiero a los 150.000$ de la introducción de trastuzumab en casos de metástasis de cáncer de mama por año de vida ganado, o a los 370.000$ del uso de erlotinib para casos de cáncer avanzado de páncreas (Weinstein 2010). Pero la pregunta del statu quo es: ¿nos cuestionamos el coste-efectividad de las actividades clínicas que estamos haciendo cada día, o es que el statu quo de haber conseguido una posición en la cartera de servicios ya las exonera de la duda?

Para ilustrar esto del statu quo, y no ser exhaustivo, he elegido un par de ejemplos del campo de las actividades preventivas y un par más del de las actividades asistenciales supuestamente curativas.

Ejemplo 1 - PSA

Casi todas las mutuas, tanto públicas como privadas, ofrecen a los hombres que ya han cumplido 50 años la posibilidad de hacerse un test anual de PSA (Prostate Specific Antigen). No parece que sea un test especialmente caro, pero ahora la controversia se centra en las desventajas de la detección precoz, debido a que, según los expertos, no está claro que ésta aporte más vida a los pacientes, pero sí parece, en cambio, que el sobretratamiento que se deriva puede ocasionar nuevos problemas en su vida cotidiana (incontinencia, impotencia). Los grupos de expertos claman para informar bien de todo esto a los hombres antes de hacerse el test, pero las mutuas, tozudamente, continúan ofreciendo el PSA anual en su cartera preventiva, sin más consideraciones.

Por si están interesados en esta cuestión les ofrezco el link del National Cancer Institute de EEUU.

Ejemplo 2 - Papanicolau

Si se compara el coste del cribado anual para cáncer de cérvix en relación al cribado bianual, el coste por año de vida ganado de la primera programación es de 800.000$ respecto de la segunda (Weinstein 2010), y a pesar de saberse este coste tan desproporcionado, muchas mujeres y muchos ginecólogos continúan con la práctica habitual del papanicolau anual.

Ejemplo 3 - Seguimientos a largo plazo

Para este ejemplo he elegido un tema de evaluación poco común: los seguimientos de largo plazo de enfermos que han tenido en algún momento de su vida algún procedimiento quirúrgico o médico importante. Resulta que en estas situaciones, los especialistas aplican pautas de controles que la mayoría de veces no consta que tengan ningún apoyo en la evidencia. Es habitual ver, en los hospitales, enfermos con controles programados cada seis meses o cada año, con peticiones de biomarcadores, resonancias o PET. Se trata del statu quo del gran consumo de la tecnología diagnóstica. ¿Estamos seguros de que la aplicación de las pruebas diagnósticas para los seguimientos de largo plazo es la adecuada, o más bien estamos ante casos claros de sobreactuación?

Para ilustrar un poco mejor este ejemplo he escogido un recorte de una de las 5 cuestiones (la que tiene el número 4) que la Sociedad Americana de OncologíaClínica recomienda que se deberían cuestionar.

Ejemplo 4 - Hospitalizaciones potencialmente evitables

John Wennberg ha demostrado, sobradamente, (Wennberg 2010) que la disponibilidad de camas de hospital en un territorio es el principal trazador de la cantidad de ingresos hospitalarios que ocurren, y no lo es en cambio el rigor clínico en los criterios adoptados sobre qué enfermos se cree que una estancia en el hospital les puede aportar algún valor añadido. El asunto es claro: más camas, más ingresos, al margen de otras consideraciones, incluso de las más puramente clínicas.

Si hacemos una estimación, con datos catalanes que son las que ahora mismo tengo en la mesa, de los ingresos hospitalarios potencialmente evitables, nos encontramos con cifras muy destacables que inmediatamente refinaré, porque a nadie se le escapa que por muy buena gestión clínica que apliquemos, esta cifra nunca será cero. Pues bien, si imaginamos que el conjunto de hospitales catalanes tuviera un número de ingresos potencialmente evitables como los del cuartil de hospitales catalanes que tiene las cifras más bajas (benchmarking puro), el sistema, y los enfermos, se podrían ahorrar más de 30.000 ingresos hospitalarios al año. Pero en cambio el modelo de financiación en los centros continúa pagando por alta, al margen de consideraciones de idoneidad (cabe aclarar que esto ocurre no sólo en Cataluña, sino en todas partes).

Discusión

Hoy he querido hablar de un asunto que afecta a la parte nuclear del cor business de la gestión clínica. Y por eso creo que es necesaria la introducción de un espíritu crítico sobre las prácticas clínicas más comunes, porque debido al gran poder diagnóstico y curativo de los recursos de los que disponemos, esta reflexión del statu quo debería imponerse con más fuerza y no sólo por cuestiones de hipotéticos derroches, sino también por la capacidad que tenemos de causar problemas añadidos a personas enfermas como consecuencia de sobreactuaciones clínicas innecesarias.

Bibliografía

Volpp KG, Loewenstein G Asch DA. Assessing Value in Health Care Programs. JAMA, May 23/30 2012; 307,20:2153-4.

Weinstein MC, Skinner JA. Comparative Effectiveness and Health Care Spending. Implications for Reform. NEJM 2010.326; 5:460-5.

Wennberg JE. Tracking Medicine. Oxford University Press 2010.

El próximo lunes 4 de febrero, continuando con la línea de la evaluación de programas sanitarios, hablaré de cómo afrontar la idoneidad de nuevos modelos organizativos y de nuevas actuaciones clínicas. ¿Qué valor pueden aportar? ¿Cómo se pueden financiar?

¿Cómo se puede medir el valor salud?

En un principio parecería que hablar del valor salud sería como iniciar un debate en el área de la epistemología. En cambio, en manos de Michael Porter, este asunto se vuelve muy práctico: "¿Qué resultados en términos de salud se han obtenido y qué ha costado conseguirlos?". Dicho así parece bastante claro, pero a continuación es lógico que nos preguntemos: "¿Qué es un resultado en términos de salud?"

Como el reconocido profesor de Harvard nos ve, a los que nos dedicamos a esto, un poco atascados, él mismo nos da una pista en la tabla siguiente, proponiéndonos tres niveles de resultados (tiers) y dos subgrupos dentro de cada uno.

Ahora, con la tabla anterior a la retina, pongámonos en la piel de una Unidad de Gestión Clínica que tiene necesidad de presentar sus resultados clínicos, más allá de los indicadores habituales de idoneidad y eficiencia.

Si, por ejemplo, hablamos de una unidad funcional responsable de un proceso oncológico, un dato muy relevante debería ser la supervivencia de los pacientes tratados en un período determinado, pongamos 5 años. Y pese a admitir que esta sería una información muy útil, no tenemos, en cambio, ningún conocimiento, a estas alturas, de cuáles son las supervivencias atribuibles a las diferentes unidades oncológicas de nuestro país.

Ahora bien, a pesar de esta inexplicable carencia, hagamos el supuesto de que conseguimos conocer supervivencias atribuibles a los resultados del trabajo de unidades oncológicas específicas (soñar es gratis). Entonces no estaría nada mal que este dato lo relativizáramos con un denominador de costes, y así obtendríamos el valor salud de inspiración porteriana.

Supervivencia a los 5 años

Valor salud = ----------------------------------------------- ---------------------------------------------

Costes del proceso (en la perspectiva de los 5 años)

Imagínense lo interesante que sería conocer el resultado de la fracción anterior de todas las unidades de cáncer de tiroides, por ejemplo, si por mala suerte nos acabaran de diagnosticar esta patología y viviéramos en un sistema en el que pudiéramos elegir libremente, y además tuviéramos que pagar el proceso de nuestro bolsillo.

Este caso del tiroides puede parecer un poco dramático (aunque está basado en la realidad), pero si analizamos los otros niveles (tiers) de la tabla porteriana, podríamos proponer hacer ahora el mismo ejercicio para diferentes resultados de salud, menos contundentes que el de vida o muerte, pero probablemente muy relevantes para determinar el valor que determinados procesos clínicos aportan a la salud de las personas.

Pero antes de ofrecer un ejemplo explicativo de cada tier, me gustaría recordar su significado:

Tier 1 primera casilla	Supervivencia
Tier 1 segunda casilla	Nivel de salud alcanzado o recuperado
Tier 2 primera casilla	Tiempo de recuperación y de regreso a la actividad
Tier 2 segunda casilla	Problemas aparecidos en el proceso terapéutico
Tier 3 primera casilla	Sostenibilidad del nivel de salud alcanzado
Tier 3 segunda casilla	Problemas a largo plazo del proceso terapéutico

Y ahora vean un ejemplo de cada tier, salvo la primera casilla del primero, dado que con el supuesto caso del cáncer de tiroides ya lo doy por ilustrado:

Tier 1 segunda casilla. Probabilidades de recuperación funcional después de una artroplastia de cadera que puede acreditar una unidad funcional especializada en recambios de grandes articulaciones

Tier 2 primera casilla. Tiempo de retorno a la vida normal (la que se tenía antes) de una unidad de salud mental especializada en tratamiento de ansiedad y depresión

Tier 2 segunda casilla. Probabilidades de desarrollar incontinencia de un proceso conservador de tratamiento de cáncer de próstata, en relación a un tratamiento intervencionista, siempre que las dos pautas hayan demostrado resultados de supervivencia comparables

Tier 3 primera casilla. Probabilidades de desarrollar una retinopatía en los pacientes diabéticos tratados por un determinado equipo multidisciplinar especializado

Tier 3 segunda casilla. Probabilidades de desarrollar un linfedema en las mujeres tratadas de cáncer de mama en una unidad funcional específica

Discusión

Debemos celebrar este trabajo de Michael Porter porque es la primera vez que hemos visto una propuesta que da pie a desarrollar indicadores destinados a medir el valor salud, aunque a nadie se le escapan las dificultades que se tendrán que enfrentar para dar consistencia y solidez estadística a estos nuevos índices, especialmente las complejidades referentes a la estimación de costes del global de los procesos.

Pero no soy pesimista, porque recuerden que antes de los GRD nadie creía que fuera posible catalogar la casuística hospitalaria, y se hizo. Aunque no fue ajeno al éxito del desarrollo del nuevo sistema, el apoyo que recibió del gobierno federal estadounidense y a la decisión de Medicare de adoptarlo como base para el pago prospectivo en los hospitales.

Bibliografía

Porter ME. What is value in health care? NEJM 2010 363; 26:2477-81. Los anexos, que contienen las tablas, como la que ha sido escogida para este post, se pueden bajar en pdf.

El próximo lunes 28 de enero empezaré a introducir el nuevo concepto de appropriatennes en gestión clínica, o cómo ajustar las organizaciones a las actividades clínicas que aportan valor, cómo dejar de hacer las actividades que no aportan y cómo financiarlo todo.

Más salud por cada euro gastado

   

"Better health por dollar spent" es la celebrada frase de Michael Porter que resume, como ninguna otra, el espíritu de la orientación actual de la gestión clínica. Porter es un profesor de la Harvard Business School reconocido a nivel mundial por sus trabajos en estrategia y competitividad de empresas. Este profesor sorprendió al mundo de los servicios sanitarios cuando en 2006 publicó "RedefiningHealth Care", un libro en el que el autor ponía el dedo en la llaga del sistema sanitario norteamericano, cuando afirmaba que no entendía la organización en especialidades que tenían poco que ver con las necesidades de los pacientes, que tampoco comprendía cómo era que no existieran indicadores que midieran el valor que la "industria sanitaria" aportaba a la salud de las personas, ni que las actividades clínicas se remuneraran por volumen de trabajo hecho, al margen de los resultados de salud conseguidos.

En un artículo en JAMA en 2007, Porter afirmó que la competitividad en valores es la base de la economía, y que en el sistema sanitario sólo los médicos pueden conseguir, si se lo proponen, que las actividades clínicas tengan un sentido final, y no un sentido en sí mismas.

Por este motivo, en este trabajo, el profesor anima a los médicos a que tomen conciencia de que tienen que repensar lo que hacen en base a los tres pilares siguientes:

1. El objetivo principal de la actividad clínica es mejorar la salud de las personas
2. La práctica clínica se debe reorganizar en función de los diagnósticos de los pacientes y de los ciclos propios de las enfermedades
3. Los resultados, ajustados por riesgo y por costes, se deben medir

Leídos así, seguro que les han parecido tres consejos obvios. Todo el mundo los firmaría. Pero si se fijan bien, tras un aparente minimalismo, cada sentencia esconde las llaves de un replanteamiento en profundidad de todo lo que hacemos, y de cómo lo hacemos.

Para ilustrar (que no resumir) esta, todavía, nueva manera de ver las cosas, a continuación he elegido seis "perlas porterianes" procedentes del artículo citado:

Los pacientes quieren encontrarse bien, o encontrarse mejor, o al menos estar bien informados y cuidados, pero en cambio no quieren, necesariamente, más visitas, más pruebas o más procedimientos terapéuticos.

El valor de la práctica clínica mejora si se organiza alrededor de las necesidades del paciente, en instalaciones funcionales que integren servicios, más que tener que enviar enfermos acá y allá a especialistas que la mayoría de veces ni siquiera tienen acceso a su historia clínica.

Sólo la práctica clínica integrada puede mejorar el valor salud y reducir costes. Esto es tan importante que incluso pequeños pasos en esa dirección conseguirán grandes avances.

La tradicional formación académica de especialistas debería evolucionar hacia la medicina centrada en las condiciones y las necesidades de los pacientes. Los médicos deberían ser expertos en aportar valor salud a grupos específicos de enfermos, en vez de especializarse en procedimientos particulares.

No haber logrado medir el valor salud es una de las principales razones por las que las reformas en los sistemas sanitarios son tan dificultosas, comparadas con las reformas de otros sectores.

La reducción de costes, sin tener en cuenta la aportación del valor a la salud de las actividades clínicas, es peligrosa y contraproducente. Se trata de falsos ahorros porque no son estructurales, y además pueden llegar a limitar la efectividad clínica. La mejor manera de reducir costes es obtener resultados clínicos cada vez más ajustados a expectativas realistas.

Discusión

La situación real, por ahora, es que disponemos de un modelo que cuando se jerarquizó (años 50-60 en nuestro país) trasladó las jerarquías de las cátedras de las facultades a los organigramas de los hospitales. Y hay que admitir que esto conllevó modernidad a los nuevos hospitales del "seguro" en contraposición al modelo vigente por entonces, que era rancio y poco dotado para dar respuestas a la emergente medicina moderna.

Luego vino la estructuración del sistema (años 80), con la aparición de la reforma de la asistencia primaria y la posterior reforma de la atención especializada. Y esto también fue bien. Aportó orden y proximidad.

A pesar de estos éxitos históricos, ahora, con el envejecimiento poblacional y la aparición con fuerza de la cronicidad y de la fragilidad geriátrica, el modelo se encuentra atenazado entre niveles asistenciales férreamente estructurados y servicios clínicos especializados y departamentalizados de acuerdo con la lógica de órganos y sistemas anatómicos. Y es curioso que alguien de fuera del sistema sanitario, un profesor de "empresariales" experto en competitividad, y liberal a la americana, nos marque el camino con tanto acierto.

"Libérense de las cadenas del pasado", nos dice. Busquen equipos de profesionales dedicados y cohesionados en torno a problemas de salud específicos, equipos que ajusten sus agendas a los ciclos de las enfermedades que atienden, que tengan capacidad de integrar cada vez más servicios necesarios para mejorar la salud de sus enfermos, que acumulen experiencia en lo que hacen y que se les remunere de manera proporcionada a los resultados clínicos obtenidos, y no a los actos asistenciales realizados. Ah! Y que se establezca una política, transparente para los enfermos, de comparación de resultados clínicos entre equipos profesionales.

Como una visita a Michael Porter da mucho de sí, para el próximo lunes 21 de enero tengo previsto presentar sus propuestas sobre cómo evaluar el valor que las actividades sanitarias aportan a la salud de las personas.

Fast-track surgery ¿Una nueva revolución después de la laparoscopia?

En la década de los 90 dos grupos diferentes de profesionales quirúrgicos elaboraron nuevas estrategias para intentar mejorar la evolución postoperatoria de los pacientes intervenidos de colon o recto. Por un lado, un grupo liderado por el Dr. Kehlet desde Escocia propuso diferentes medidas pre, peri y postoperatorias, mientras que en Cleveland, otro grupo liderado por el Dr. Delaney centró sus estudios en pautas postoperatorias de introducción de dieta oral y movilización precoces. Fíjense que aquellas nuevas orientaciones no se basaban en tecnologías innovadoras, sino que lo que pretendían era disminuir el sufrimiento de los enfermos sencillamente cuidando el cumplimiento de una combinatoria de elementos imprescindibles: con pacientes mejor informados del global del proceso, reducción del estrés, disminución del dolor, ejercicio lo antes posible, etc (Kehlet 1997).

En 2001, el mismo Dr. Kehlet lideró el grupo ERAS (Enhanced Recovery After Surgery), el cual coordinaba varias unidades de cirugía colo-rectal de países europeos nórdicos. ERAS elaboró 17 estrategias, todas ellas basadas en la evidencia, con la intención de promover acciones que iban desde las políticas de preparación del enfermo hasta la evaluación de proceso y resultados (Fearon 2005).

Posteriormente varias revisiones sistemáticas y un meta-análisis han demostrado el acierto del programa ERAS, también conocido como fast-track o rehabilitación multimodal (RHMM), que consiguió obtener una reducción significativa de la estancia media sin aumentar los reingresos (Varadhan 2010 )

Las experiencias locales

He detectado dos estudios prospectivos de cohorte, uno en el Hospital del Mar de Barcelona (Gil-Egea 2008), con 231 casos en fast-track y 134 en pauta tradicional, y otra posterior en el Hospital Clínico San Carlos de Madrid (Esteban 2012) con 108 casos en fast-track y 147 en control. En ambos estudios las reducciones de estancia media observadas en los pacientes en programa fast-track han sido significativas, con un abanico de reducción que ha ido de los 3 a los 6 días.

Fast-track: una pauta multimodal que reduce sufrimiento y mejora resultados

A continuación pueden ver un resumen actualizado de las principales medidas que conlleva la aplicación del fast-track de la cirugía colorrectal. Como se puede observar son pautas sencillas, que no esconden ninguna sorpresa. Creo, sin embargo, que la novedad sólo la tenemos que buscar en las dificultades propias de la coordinación de acciones multidisciplinares:

  

• Informar al paciente del global del proceso, incluida la previsión del alta, y comprometerlo en las decisiones
• Promover medidas de preservación de la función intestinal
• Evitar las medicaciones que laxen los intestinos
• Preservar la temperatura corporal durante la intervención
• Evitar los sondajes
• Ajustar la hidroterapia
• Anestesiar por vía peridural
• Usar técnicas quirúrgicas de invasión mínima
• Evitar los analgésicos opiáceos
• Hacer prevención de náuseas y vómitos
• Retirar catéteres lo antes posible
• Iniciar la alimentación oral y la deambulación de manera precoz

  

Discusión

Quiero remarcar que la "innovación" del fast-track la debemos celebrar desde diversos puntos de vista. El primero de todos es porque para las primeras pruebas de la nueva metodología se ha elegido un procedimiento quirúrgico complejo como es el de la cirugía de colon y de recto, con un sustrato habitualmente tumoral, con pacientes en edades avanzadas y con postoperatorios disfuncionales .

En el segundo punto creo que es justo destacar como en una iniciativa racionalizadora no han intervenido ni los financiadores ni los propietarios de los hospitales. Por más que le demos vueltas, detrás del fast-track sólo encontraremos grupos de profesionales quirúrgicos motivados por ver si las cosas se pueden hacer mejor, si las pautas previstas se cumplen y si los postoperatorios pueden ser más confortables y más seguros para los enfermos.

Y finalmente, en el tercer punto quiero remarcar el hecho de que se puede innovar sin grandes inversiones ni grandes tecnologías. Tal como demuestran los médicos promotores del fast-track, si se hacen las cosas de una manera más conveniente y coordinada, los resultados pueden ser significativamente mejores.

Y dicho esto, ya sólo me queda adherirme a las opiniones expresadas por el Dr. Karem Slim en la editorial de la revista Colorectal Disease (Slim 2011), las cuales me han dado pie al título que he escogido para este post, en el punto que el Dr. Slim afirma que probablemente la divulgación del modelo fast-track a todos los procedimientos acabará siendo la próxima revolución quirúrgica, después de la laparoscopia.

Bibliografía

Kehlet H. Multimodal approach to control postoperative pathophysiology and Rehabilitation. Br J Anaesth 1997; 78:606-17.

Fearon KC, Ljungqvist O, Von Meyenfeldt et al. Enhanced recovery after surgery: a consensus review of clinical care for patients undergoing colonic resection. Clin Nutr 2005; 24:466-77.

Varadhan KK, Neal KR, Dejong CHC, et al. The enhanced recovery after surgery (ERAS) Pathway for patients undergoing major elective open colorectal surgery: a meta-analysis of randomized controlled trials. Clin Nutr 2010; 29:434-40.

Gil-Egea MJ, Martínez MA, Sanchez M, et al. Rehabilitación multimodal en cirugía colorrectal electiva. Elaboración de una vía clínica y resultados iniciales. Cir Esp 2008; 84:251-5.

Esteban F, García M, Sanz R, et al. Resultados de la implantación de un protocolo de fast-track en una unidad de cirugía colorrectal: estudio comparativo. Cir Esp 2012; 90:434-9.

Slim K. Fast-track: the next revolution in surgical care following laparoscopy (Ed.) Colorectal Disease 2011; 3:478-80.

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El próximo lunes 14 de enero presentaré varios trabajos sobre la evaluación de programas sanitarios y de cómo hoy en día, en un entorno de contención, se pueden abordar nuevos programas que supuestamente aportan más valor que otros que deberían ser sustituidos. Y lo más importante de todo, veremos cómo se pueden financiar las novedades. Vaya, otro capítulo de cómo aplicar la ley de Sutton (ver post de 5 de noviembre de 2012).