Fast-track surgery ¿Una nueva revolución después de la laparoscopia?

En la década de los 90 dos grupos diferentes de profesionales quirúrgicos elaboraron nuevas estrategias para intentar mejorar la evolución postoperatoria de los pacientes intervenidos de colon o recto. Por un lado, un grupo liderado por el Dr. Kehlet desde Escocia propuso diferentes medidas pre, peri y postoperatorias, mientras que en Cleveland, otro grupo liderado por el Dr. Delaney centró sus estudios en pautas postoperatorias de introducción de dieta oral y movilización precoces. Fíjense que aquellas nuevas orientaciones no se basaban en tecnologías innovadoras, sino que lo que pretendían era disminuir el sufrimiento de los enfermos sencillamente cuidando el cumplimiento de una combinatoria de elementos imprescindibles: con pacientes mejor informados del global del proceso, reducción del estrés, disminución del dolor, ejercicio lo antes posible, etc (Kehlet 1997).

En 2001, el mismo Dr. Kehlet lideró el grupo ERAS (Enhanced Recovery After Surgery), el cual coordinaba varias unidades de cirugía colo-rectal de países europeos nórdicos. ERAS elaboró 17 estrategias, todas ellas basadas en la evidencia, con la intención de promover acciones que iban desde las políticas de preparación del enfermo hasta la evaluación de proceso y resultados (Fearon 2005).

Posteriormente varias revisiones sistemáticas y un meta-análisis han demostrado el acierto del programa ERAS, también conocido como fast-track o rehabilitación multimodal (RHMM), que consiguió obtener una reducción significativa de la estancia media sin aumentar los reingresos (Varadhan 2010 )

Las experiencias locales

He detectado dos estudios prospectivos de cohorte, uno en el Hospital del Mar de Barcelona (Gil-Egea 2008), con 231 casos en fast-track y 134 en pauta tradicional, y otra posterior en el Hospital Clínico San Carlos de Madrid (Esteban 2012) con 108 casos en fast-track y 147 en control. En ambos estudios las reducciones de estancia media observadas en los pacientes en programa fast-track han sido significativas, con un abanico de reducción que ha ido de los 3 a los 6 días.

Fast-track: una pauta multimodal que reduce sufrimiento y mejora resultados

A continuación pueden ver un resumen actualizado de las principales medidas que conlleva la aplicación del fast-track de la cirugía colorrectal. Como se puede observar son pautas sencillas, que no esconden ninguna sorpresa. Creo, sin embargo, que la novedad sólo la tenemos que buscar en las dificultades propias de la coordinación de acciones multidisciplinares:

  

• Informar al paciente del global del proceso, incluida la previsión del alta, y comprometerlo en las decisiones
• Promover medidas de preservación de la función intestinal
• Evitar las medicaciones que laxen los intestinos
• Preservar la temperatura corporal durante la intervención
• Evitar los sondajes
• Ajustar la hidroterapia
• Anestesiar por vía peridural
• Usar técnicas quirúrgicas de invasión mínima
• Evitar los analgésicos opiáceos
• Hacer prevención de náuseas y vómitos
• Retirar catéteres lo antes posible
• Iniciar la alimentación oral y la deambulación de manera precoz

  

Discusión

Quiero remarcar que la "innovación" del fast-track la debemos celebrar desde diversos puntos de vista. El primero de todos es porque para las primeras pruebas de la nueva metodología se ha elegido un procedimiento quirúrgico complejo como es el de la cirugía de colon y de recto, con un sustrato habitualmente tumoral, con pacientes en edades avanzadas y con postoperatorios disfuncionales .

En el segundo punto creo que es justo destacar como en una iniciativa racionalizadora no han intervenido ni los financiadores ni los propietarios de los hospitales. Por más que le demos vueltas, detrás del fast-track sólo encontraremos grupos de profesionales quirúrgicos motivados por ver si las cosas se pueden hacer mejor, si las pautas previstas se cumplen y si los postoperatorios pueden ser más confortables y más seguros para los enfermos.

Y finalmente, en el tercer punto quiero remarcar el hecho de que se puede innovar sin grandes inversiones ni grandes tecnologías. Tal como demuestran los médicos promotores del fast-track, si se hacen las cosas de una manera más conveniente y coordinada, los resultados pueden ser significativamente mejores.

Y dicho esto, ya sólo me queda adherirme a las opiniones expresadas por el Dr. Karem Slim en la editorial de la revista Colorectal Disease (Slim 2011), las cuales me han dado pie al título que he escogido para este post, en el punto que el Dr. Slim afirma que probablemente la divulgación del modelo fast-track a todos los procedimientos acabará siendo la próxima revolución quirúrgica, después de la laparoscopia.

Bibliografía

Kehlet H. Multimodal approach to control postoperative pathophysiology and Rehabilitation. Br J Anaesth 1997; 78:606-17.

Fearon KC, Ljungqvist O, Von Meyenfeldt et al. Enhanced recovery after surgery: a consensus review of clinical care for patients undergoing colonic resection. Clin Nutr 2005; 24:466-77.

Varadhan KK, Neal KR, Dejong CHC, et al. The enhanced recovery after surgery (ERAS) Pathway for patients undergoing major elective open colorectal surgery: a meta-analysis of randomized controlled trials. Clin Nutr 2010; 29:434-40.

Gil-Egea MJ, Martínez MA, Sanchez M, et al. Rehabilitación multimodal en cirugía colorrectal electiva. Elaboración de una vía clínica y resultados iniciales. Cir Esp 2008; 84:251-5.

Esteban F, García M, Sanz R, et al. Resultados de la implantación de un protocolo de fast-track en una unidad de cirugía colorrectal: estudio comparativo. Cir Esp 2012; 90:434-9.

Slim K. Fast-track: the next revolution in surgical care following laparoscopy (Ed.) Colorectal Disease 2011; 3:478-80.

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El próximo lunes 14 de enero presentaré varios trabajos sobre la evaluación de programas sanitarios y de cómo hoy en día, en un entorno de contención, se pueden abordar nuevos programas que supuestamente aportan más valor que otros que deberían ser sustituidos. Y lo más importante de todo, veremos cómo se pueden financiar las novedades. Vaya, otro capítulo de cómo aplicar la ley de Sutton (ver post de 5 de noviembre de 2012).