A vueltas con la ley de Sutton

La semana pasada vimos el sesgo del statu quo a partir del artículo "Assessing Value in Health Care Programs". Recuerden que este sesgo se debe a la tendencia humana a seguir haciendo las cosas como siempre, sin cuestionarse demasiado el sentido de lo que se hace.

Pero en este post quiero hablar de la actitud innovadora, exactamente la contraria, y de las dificultades inherentes a los cambios en un entorno tan segmentado y regulado como el sistema sanitario. Por este motivo he seleccionado tres ejemplos que ilustran los obstáculos que muchos profesionales deben superar cuando tienen ganas de cambiar rutinas o de adoptar un nuevo medicamento del que saben que viene avalado por la evidencia científica. Pero el problema radica en que para adoptar las novedades se requieren inversiones, o sencillamente más presupuesto debido a que el nuevo medicamento es más caro. Entonces la pregunta es, ¿quién paga la novedad si nos han dicho que no podemos gastar más?

Ejemplo 1 - Adherencia al tratamiento

Consideremos un programa que podría mejorar la adherencia al tratamiento, la cual llega escasamente al 45%, después de un infarto de miocardio (Volpp 2012). Imaginemos ahora que un programa nuevo contempla el incremento de esta adherencia hasta el 70% y que como consecuencia habría una reducción del 10% de los reingresos tanto por nuevos infartos de miocardio como por ictus o para revascularizaciones, con una reducción de costes que podría recoger unos ahorros para la mutua de unos 2.000$ por caso y por año. ¿Significa esto que el programa no debería ser aprobado si su coste fuera de 3.000$ por caso y año?

En este supuesto es evidente que el retorno de la inversión calculada para el programa sería negativo, ya que costaría más de lo que ahorraría. Pero incluso siendo más caro, ¿no sería mejor invertir en él que no dejar que la baja adherencia al tratamiento provocara sus consecuencias? Los autores del artículo nos recuerdan que la mortalidad por infarto de miocardio es más alta en los reingresos antes de 30 días, y que muchos pacientes, cuando recaen en el infarto, mueren antes de llegar al hospital. En esta innovación los únicos ganadores serían los pacientes (con menos complicaciones cardiovasculares), ya que tanto la mutua como el hospital perderían.

Ejemplo 2 - Dabigatrán versus Warfarina

Warfarina es un anticoagulante oral que actúa mediante la inhibición de factores dependientes de la vitamina K. Es una medicación que se utiliza sobre todo en pacientes con fibrilación auricular para prevenir la embolización a distancia y evitar los ictus cerebrales. Los millones de ancianos en todo el mundo que toman warfarina necesitan controles periódicos de sangre para garantizar que el nivel de antocoagulación sea el apropiado y evitar así el efecto adverso de la aparición de hemorragias.

  

Dabigatrán es un nuevo anticoagulante oral que actúa mediante la inhibición directa de la trombina. Esta nueva molécula ha aparecido en el universo de la anticoagulación preventiva con la intención de desbancar la warfarina. Sus credenciales son: mayor efectividad en la prevención de ictus a igualdad de riesgo de sufrir hemorragia. La realidad es que el nuevo medicamento está causando un descalabro en el mundo de la gestión clínica, y lo diré lisa y llanamente: es 60 veces más caro, pero a cambio promete que no requiere controles.

Los estudios de coste-efectividad de dabigatrán versus warfarina son contradictorios, los hay canadienses a favor de la nueva molécula y de ingleses en contra. No en vano no resulta nada fácil calcular los costes reales del uso de la warfarina, al margen del precio del medicamento, con las estructuras que los sistemas sanitarios tienen montadas para hacer los millones de controles que se requieren, además de los costes de la movilización periódica de millones de ancianos. Si se aprueba el cambio de medicamento, los pacientes saldrán ganando, pero el precio que se deberá pagar será una reforma del sector, con inconvenientes evidentes.

Ejemplo 3 - Program of All Care for the Elderly (PACE)

PACE es un programa (sólo en EE.UU.) de Medicare y Medicaid que ofrece la globalidad de los servicios sanitarios y sociales para personas mayores de 55 años con patologías crónicas y elementos de fragilidad, evitando, sin embargo, la franja de necesidades especiales y final de vida. PACE se esmera en elegir pacientes para los que la prevención y la promoción de su salud los puede mantener alejados de las instituciones sanitarias, y por ello se estimulan los controles preventivos, el ejercicio físico, las dietas, etc. Post 19 de noviembre)

El programa se organiza a través de "PACE Centers", que funcionan como centros de día, consultorios médicos, servicios de enfermería, fisioterapia y servicios sociales. En la actualidad, después de 40 años de experiencia, existen 35 programas PACE por todo el territorio estadounidense. Sus resultados son controvertidos y su coste/efectividad no ha podido ser claramente demostrado. Parece evidente que si bien PACE reduce las hospitalizaciones y los ingresos en "nursing homes", en cambio los costes de los programas son elevados. Pero la cuestión que nos interesa, en este post, es que los programas PACE que han intentado reducir costes sobre la base de adelgazar equipos asistenciales, no han logrado reducir las hospitalizaciones.

Discusión: vuelta a empezar con la ley de Sutton

Está bien la idea de rapiñar recursos de actuaciones poco convincentes para conducirlos hacia programas nuevos y con mejores resultados, pero no olvidemos que Willie Sutton tenía que afinar mucho el ingenio para saltarse las medidas de seguridad de los bancos que robaba. La hemeroteca dice que era el mejor, pero aún así al final le pillaron. Pues ala, ingenio y que no nos atenace el statu quo.

El próximo lunes 11 de febrero quiero hablar del impacto que las nuevas tecnologías de la información están teniendo en el mundo de la gestión clínica: la telemedicina, los contactos telemáticos de los pacientes con los médicos y las enfermeras, la historia clínica compartida entre niveles asistenciales, etc. Veremos si tanta inversión está mejorando resultados clínicos de verdad.