La hospitalización potencialmente evitable es un indicador que evalúa la capacidad de la atención primaria para evitar situaciones clínicas que requieren hospitalización, o bien para resolver las situaciones en estadios iniciales. En el supuesto de que los territorios que hospitalizan más la casuística evitable se comportaran como los más resolutivos (con datos de Cataluña) habría un ahorro equivalente a la liquidación de un hospital de 500 camas lleno todo el año, y ello sin afectar la calidad asistencial.
En el ppt se puede ver un trabajo de King's Fund, liderado por la Dra. Sarah Purdy, en el que se muestran las actuaciones que han demostrado que pueden reducir hospitalizaciones, de las cuales me gustaría destacar la atención continuada que ofrece el propio equipo de atención primaria, la potenciación del auto-cuidado y la presencia de médicos "senior" en las puertas de las urgencias de hospital.
2. Mejorar la gestión de camas
Las estancias hospitalarias en exceso, una vez se ha ajustado por complejidad, son un indicador que mide la eficiencia interna de los hospitales para gestionar camas. En el supuesto de que los hospitales que gestionan las camas con menos eficiencia se comportaran como los más resolutivos (con datos de Cataluña) habría un ahorro equivalente a la liquidación de 725 camas, y ello sin afectar la calidad asistencial.
3. Potenciar la ambulatorización de los procesos quirúrgicos
La cirugía ambulatoria está implantada en todos los hospitales, pero no todos la impulsan con la misma intensidad. En el supuesto de que los hospitales que tienen tasas de sustitución más bajas se comportaran como los más resolutivos (con datos de Cataluña) habría un ahorro equivalente a la liquidación de al menos 50 camas.
4. Reducir las actuaciones desproporcionadas en oncología e impulsar la atención paliativa
En el año 2011 aparecieron dos informes, uno de "Lancet Oncology Commission" y el otra del New England, en los que, empujados por los propios oncólogos firmantes, se reclama más responsabilidad en la aceptación de evidencias "subóptimas" y se pide combatir contra la ética que defiende pequeños resultados a cualquier coste. También se dice que proveer tratamientos fútiles, como quimioterapia en las últimas semanas de vida, puede comprometer la calidad de la vida de los pacientes, porque esta actitud hace que el equipo asistencial no ponga el foco en las pautas paliativas, mucho más necesarias para los enfermos. Y para terminar este punto, destaco un consejo práctico: "Los pacientes a los que se les administra quimioterapia deberían ser capaces de llegar por su propio pie, sin ayuda, al hospital de día".
5. Mejorar el manejo clínico de los pacientes geriátricos frágiles hospitalizados
En el año 2011 también se publicaron dos meta-análisis que afirman que la evaluación geriatría global mejora la probabilidad de sobrevivir y de retornar al domicilio por parte de los pacientes geriátricos que ingresan en un hospital por una urgencia, y que para estos pacientes, las unidades geriátricas de agudos son más eficientes que las unidades convencionales. Con esta evidencia, todos los hospitales deberían repensar la organización interna y reorientarla hacia la atención a la fragilidad en las fases agudas y de descompensación.
6. Reducir la tecnificación desproporcionada de final de vida de los pacientes crónicos y frágiles
La proximidad de la muerte es el trazador principal de los costes sanitarios, y en el ppt se pueden ver resultados procedentes de The Darmouth Atlas en los que hay un hospital universitario, NYU Medical Center, donde casi el 65% de los pacientes con condiciones crónicas, en sus últimos 6 meses de vida, han consultado 10 o más especialistas, y que un 35% de ellos han muerto en el hospital habiendo sido ingresados en camas de críticos.
7. Reducir pruebas diagnósticas inútiles o redundantes
Todo el mundo está convencido de que la petición de pruebas, sobre todo las de laboratorio, es un desorden. Para ilustrar esto, en el ppt se muestran tres trabajos, en el primero se revisan 6.007 altas de hospital, y se concluye que las pruebas innecesarias que se pidieron durante las estancias de estos pacientes subieron a 1 millón de dólares. Otro es un trabajo canadiense de base poblacional que determina que el ahorro de Eastern Ontario por el concepto de pruebas redundantes de laboratorio podría alcanzar los 36 millones de dólares canadienses. En el ppt también se puede ver un meta-análisis de "Ottawa ankle rules", un protocolo sencillo de exploración del tobillo en urgencias, que podría ahorrar hasta un 40% la petición de radiografías.
8. Reducir readmisiones y visitas sucesivas innecesarias
No hay datos específicos, pero es un clamor que las consultas externas de hospital están sobredimensionadas en el seguimiento a largo plazo de personas que en algún momento de su vida fueron tratadas por algún proceso clínico significativo. Y este sobrediamensionament conlleva un consumo desorbitado de pruebas desproporcionadas por la naturaleza del seguimiento.
En cuanto a los reingresos, en el ppt hay un extracto de un informe de "The Commonwealth Fund" sobre las características de los 4 hospitales estadounidenses con tasas de reingresos más bajas. Este informe es, en sí mismo, una visión de reorientación de los hospitales hacia el abordaje de la cronicidad.
9. Actualizar protocolos para mejorar resultados y costes
Los tres ejemplos que muestra el ppt no se basan en revisiones complejas de guías de práctica clínica. Fíjense que tanto el fast-track de cirugía colo-rectal, como la prevención de bacteriemias por catéteres o la gestión de antibióticos basado en la formación personalizada, son tres programas que se caracterizan porque proceden de iniciativas de los profesionales, y que su característica más relevante es que estos profesionales se implican en el refuerzo de protocolos para mejorar los resultados clínicos y los costes.
10. Aumentar la seguridad clínica
Hoy en día todos los hospitales han desplegado programas de seguridad clínica "estructural": lavado de manos, identificación de pacientes, chek-list quirúrgico o registros de incidencias, entre otras iniciativas. No tenemos cifras locales del estilo de las que hemos visto a los americanos o a los ingleses, pero seguro que las nuestras son comparables a las de ellos. Por ejemplo, en la presentación del proyecto "Esencial" (07/03/13) Chris Spry nos explicó que el Reino Unido, en 2012, hubo 70 intervenciones quirúrgicas en el lado equivocado. Nosotros no disponemos de este tipo de datos, y esto es una carencia que deberíamos resolver.
Pienso que el próximo reto de la seguridad clínica es el abordaje de la seguridad inherente a la práctica de cada profesional en particular, pero no veo el clima demasiado preparado para avanzar en este aspecto.
A modo de conclusiones
Del decálogo sugerido destacaría algunas recomendaciones que van implícitas en él, la primera de las cuales sería la necesidad de aumentar la capacidad preventiva y resolutiva de la atención primaria para mantener alejados de los hospitales a los pacientes crónicos y a los pacientes frágiles, otra sería poner sentido común a la terapéutica oncológica, además de evitar la tecnificación desproporcionada de los periodos de final de vida. Tampoco hay que olvidar que la implicación de médicos y enfermeras es clave para la mejora de resultados, como hemos visto en ejemplos como el fast-track. Y para terminar, después de haber puesto manos a la obra en la seguridad clínica estructural, creo que ahora toca afrontar la seguridad clínica que ofrecen los propios profesionales, asunto espinoso pero imprescindible.
Para el próximo lunes 6 de mayo tengo previsto hablar de las prácticas clínicas que aportan poco valor o ninguno.
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