Michael Porter, profesor de Harvard Business School y Thomas Lee, Director médico en Press Ganey, organización orientada a mejorar la experiencia sanitaria de los pacientes, han publicado en HBR Blog Network el trabajo: "Why health care is stuck and how to fix it" . Estos dos profesores, cansados de analizar la tozuda (y caótica) realidad del sistema sanitario norteamericano, han decidido centrar sus esfuerzos en hacer propuestas estratégicas para cambiar las cosas.
¿Cómo puede ser que si hay tanta gente tan buena y tan bien intencionada implicada en la reforma del sistema sanitario norteamericano, no se encuentre el desatascador? Pues casi al contrario, parece que cada vez más se refuerzan las posiciones contrarias.
Los autores se hacen esta pregunta retórica, a pesar de que ellos, lejos de desencantarse, siguen insistiendo en la idea de que las soluciones sólo pueden ser sistémicas, ya que es en el modelo donde residen los problemas.
Las soluciones propuestas por los autores son incontestables, pero no suficientes, sin una voluntad genuina de cambio. Repasémoslas: unidades de gestión clínica, medición de resultados y costes por paciente, cambios en el modelo de pago a los proveedores, integración de servicios, promoción de "franquicias" de los servicios que funcionan bien y sistema de información facilitador de las reformas. Estarán de acuerdo conmigo en que éste es un recetario coherente con lo que, al menos en el plano teórico, todos estaríamos de acuerdo.
Pero esto no es América y no se trata, por tanto, de aplicarnos su medicina, pero sí en cambio quiero hacerme eco del punto 4 (integración de servicios) porque creo que es un punto relevante, y complejo, aquí y allá. Revisando otro artículo de los mismos autores: "The strategy that will fix health care", he elegido 4 conceptos clarividentes que creo que deberían promover mucha más integración de servicios que los tímidos intentos actuales.
Punto 1. Concentrar volumen de casuística en pocas localizaciones
Los ciudadanos están hoy más predispuestos que antes a desplazarse para buscar calidad y resultados. Por otra parte, en el mundo de los proveedores de servicios, se sabe que a partir de un cierto grado de complejidad, la filosofía de los servicios de proximidad es una trampa. Aunque el pensamiento tradicional de los hospitales es pretender resolverlo todo, el cambio de mentalidad de la sociedad es imparable y de ahora en adelante los proveedores sólo podrán ofrecer los servicios que sean capaces de demostrar resultados clínicos competitivos.
Punto 2. Elegir la localización adecuada para cada prestación
De la misma manera que los hospitales que no disponen de intervencionismo vascular no pueden admitir pacientes con código infarto, no se debería permitir que se pagaran servicios médico-quirúrgicos de mediana y baja complejidad a hospitales universitarios, con la carga tarifaria y las ineficiencias que ello lleva implícito.
Punto 3. Ofrecer servicios integrados en diferentes localizaciones
El trabajo cooperativo en red, hoy frecuente, puede acarrear algunas ventajas, pero no nos engañemos, no es integración. Según los autores del artículo, para poder hablar de integración es necesario que haya trabajo clínico a pesar de la lejanía geográfica, sensación de equipo, rotaciones, guías de práctica clínica únicas, sesiones clínicas y mucha evaluación para poder corregir y mejorar. Por poner un ejemplo de integración de servicio he recordado el servicio de diálisis del Hospital de Puigcerdà que es una extensión de proximidad para pacientes que viven en aquella comarca pirenaica pero que son llevados clínicamente por el servicio de Nefrología de Althaia de Manresa.
Punto 4. Redefinir la cartera de servicios en función de resultados
Luchar contra el statu quo que empuja a preservar todo lo que se hace, sobre todo en los dos extremos de la complejidad de la casuística. Veamos a continuación un ejemplo de como un hospital universitario podría redefenir su oferta de servicios:
En el gráfico, de elaboración propia, el punto 1 sería actividad médica de atención a la exacerbación aguda de pacientes crónicos que podría ser susceptible de acuerdos con otros dispositivos más apropiados. El punto 2 sería actividad quirúrgica de baja complejidad que se podría resolver en quirófanos más adecuados, tanto en circuitos como en recursos. El punto 3 lo podría ilustrar el código ictus que, en bien de los resultados clínicos, ha forzado a muchos hospitales a dejar de atender a estos pacientes y el punto 4 mostraría como el mismo centro que ha perdido el código ictus, podría luchar para obtener un servicio de trasplante que absorbería otros servicios de otros centros y así podría aumentar casos y mejorar resultados.
Sorprende como, Michael Porter, defensor de la competitividad, cuando valora el sector sanitario matiza: competitividad en resultados clínicos, pero no en actividades sanitarias. Y el matiz no es despreciable.
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