El currículum oculto: un asunto de seguridad clínica

The medical hierarchy is a problem in medical education, and puts patients at risk. http://t.co/3fi2GmBWb5
— Lown Institute (@lowninstitute) febrero 12, 2014

Lown Institute, una de las organizaciones que lideran el movimiento "Right Care", es el autor de este tweet que nos lleva a un artículo de la revista Health Affairs, firmado por Joshua M. Liao, un médico residente en Brigham and Women's Hospital de Boston. El escrito del Dr. Liao habla del currículum oculto, concepto descrito hace más de una década por Frederic Hafferty, como aquellos valores implícitos transmitidos a través del vocabulario, de las prácticas y de los hábitos, los cuales acaban teniendo una poderosa influencia en el devenir de los profesionales en formación y, según como, aún más que los propios diplomas que constan en el currículum formal.

Queremos ir a la luna

Demasiado a menudo tengo la impresión de que el ritmo trepidante que imprimimos a las cosas que hacemos nos hace discutir casi exclusivamente el qué y el cómo y nos olvidemos del porqué. Simon Sinek, en un libro interesante, "La clave es el porqué", afirma que si se quiere conseguir un éxito duradero en un proyecto se debe tener claro, desde un principio, el porqué.

Esta pregunta: ¿Por qué ahora? la tuve que responder hace un año a un médico que hacía mucho tiempo que se dedicaba a atender pacientes con enfermedades crónicas. ¿Por qué ahora tenemos que volver a pensar en los pacientes con enfermedades crónicas, si ya hace tantos años que nos dedicamos a ello? Las preguntas obvias a veces te hacen tambalear. Después de darle un par de vueltas se me ocurrieron siete razones para insistir en la atención a los pacientes con enfermedades crónicas:

Ahorro de sangre = más calidad, menos morbimortalidad, menos costes

En el post del viernes pasado vimos como un meta-análisis demostraba que la restricción de transfusiones de sangre mejoraba resultados clínicos y disminuía mortalidad. Con aquellos datos, uno se podría preguntar: ¿es que la sangre no es lo suficientemente segura? Pero cuando se indaga en el debate científico, ya se ve que no estamos ante un asunto de seguridad, sino de efectividad clínica y de reacciones adversas inmunitarias no bien conocidas hasta hoy. Es probable, dicen los expertos, que los hematíes transfundidos dispongan de una capacidad funcional disminuida debido al propio proceso de almacenamiento y a los ataques del sistema inmunitario. En cambio, las pautas de promoción de eritropoyesis pueden poner en circulación hematíes jóvenes y propios, altamente competitivos en funcionalidad. Según un comentario recogido de una conferencia de Axel Hofmann: "Nuestra propia sangre es todavía el mejor líquido que puede correr por nuestras venas". 

Sangre: cuanta menos mejor

Se acabó mito de transfundir si Hb<8 Poner límite en 7 mejora resultados (NNT 33) http://t.co/PYuoQzVM4s Vía @ernestob
— Enrique Gavilán (@enriquegavilan) febrero 10, 2014

El Dr. Enrique Gavilán obtiene, con éste, el tercer tweet de la semana. El primero fue referente a la génesis de nuevas enfermedades y el segundo a la poca consistencia de la mitad de las recomendaciones de la OMS. Este tweet elegido hoy nos lleva hacia el universo de la indicación de las transfusiones de sangre.

El artículo referenciado ha sido publicado este mismo mes en el American Journal of Medicine. Se trata de un meta-análisis y una revisión sistemática. Los investigadores americanos que firman el trabajo rastrearon Medline para buscar ensayos clínicos controlados que compararan resultados clínicos de grupos de pacientes con los que se habían empleado criterios restrictivos (Hb <7g/dL) para la indicación de transfusión de sangre, con los resultados que habían obtenido otros pacientes que habían sido transfundidos con criterios más liberales. Finalmente se seleccionaron tres ensayos con 2.364 participantes, en los que el meta-análisis mostró que los pacientes que habían sufrido criterios restrictivos en la indicación de la transfusión habían mostrado, de manera significativa, menos síndromes coronarios, menos hemorragias, menos infecciones bacterianas y menos mortalidad que los que se habían transfundido con criterios más liberales.

Problemas retorcidos, soluciones prometedoras

Avances en Gestión Clínica inaugura hoy una nueva sección que verá la luz cada miércoles. Esta nueva ventana nos permitirá difundir visiones complementarias a la línea editorial, nos sorprenderá con contribuciones eclécticas y abrirá el abanico de opinión en la exploración de los avances que nos ocupan y preocupan. Cada voz vendrá envuelta en forma de columna y mantendrá su propia identidad que caracterizará su enfoque y contenido. 

Para abrir la serie, quisiera centrar la atención en la dificultad de avanzar en sanidad, el reto que entraña lograr buenos resultados y la promesa de algunas soluciones. Incluso en tiempos de bonanza se oía el discurso de la escasez de recursos en sanidad, la necesidad de priorizar en función del valor (coste-efectividad) y las ganancias potenciales de una mejor organización. Y es que los problemas de la sanidad son de difícil solución ya que pertenecen a la categoría de problemas retorcidos (wicked problems) descritos por Rittel y Webber en el marco de la planificación de políticas sociales. El cambio climático, la obesidad infantil o los accidentes de tráfico serían otros ejemplos de problemas retorcidos.

Innovación: ¿qué podemos hacer mientras no llega la gran idea?

¿Hay que tener una gran idea para progresar? En un mundo repleto de innovaciones, de acuerdo con el "Forum on Healthcare Innovation", que se reunió en Harvard en 2012 y, a falta de una gran idea, lo más útil para innovar es tener la habilidad de saber introducir pequeñas modificaciones en la práctica clínica real.

En la reunión del Forum se definieron 5 imperativos (quizá sería mejor hablar de recomendaciones) para la innovación en la provisión de servicios sanitarios:

1. El objetivo central de toda innovación debe ser aportar más valor a la salud de las personas. Recuerden la "Triple Aim​​": más calidad, mejor percepción del paciente, menos costes.

2. La mejora de procesos es la inversión más coste/eficiente para la innovación. Fíjense en el diagrama de impacto de calidad y costes reproducido más abajo. Hay 5 elementos con balance positivo en estos dos parámetros (marco verde arriba a la derecha): mejoras en los procesos, análisis de datos, gestión de enfermedades, más funciones para el personal no-médico y nuevos modelos de pago de los servicios.

Cerrar hospitales con sentido comunitario: ¿es posible?

Any idiot can close a hospital but it takes talent, time, and money to improve services in the community. http://t.co/90XFbpW14d
— Richard Smith (@Richard56) enero 14, 2014

Esta semana tenemos doblete de tweets de Richard Smith, ex editor del British Medical Journal. El primero de ellos, bastante elocuente, nos remite a un artículo suyo publicado en The Guardian donde plantea una controversia, debido a que contra su parecer, las camas de hospital se han convertido, en el lenguaje político, en un bien a preservar contra los recortes. Pero la realidad es terca, dice Mr. Smith y, lo miremos como lo miremos, deben cerrarse camas de hospital, no para retirar recursos del sistema sanitario, sino para reforzar servicios a la comunidad. Para cerrar camas con sentido comunitario, afirma, hace falta talento, inversión y tiempo, y de todo ello vamos justitos. Pero si no se hace, el precio es muy alto, porque tratar a personas en los hospitales cuando se puede hacer en casa es incómodo, peligroso y caro.

Why does the NHS pay for horrible expensive deaths in ICU but not good deaths cared for by hospices? http://t.co/y8Y3pUg4jj
— Richard Smith (@Richard56) enero 17, 2014

Nueva etapa, ahora también en inglés

El blog "Avances en Gestión Clínica" nació con el propósito de descubrir, analizar, compartir y, en resumen, aportar conocimiento, en un entorno útil y entretenido. 18 meses después, las visitas acumuladas (en castellano y catalán) superan las 74.000, con una media de casi mil por entrega.

Gracias, pues, por la confianza y, para celebrarlo, el blog comenzó ayer mismo una nueva etapa con una edición en inglés:

Para quien tenga interés en esta iniciativa, debería saber que la edición en inglés se editará adaptando los mismos contenidos ya vistos desde el principio, o sea que, sólo pulsando la pestaña English en la barra del encabezado, pueden ver el primer post que se editó originalmente hace 18 meses:

Blog presentation and first delivery (John Wennberg)

Para el blog se trata de una oportunidad para captar nuevos públicos, sin limitaciones de fronteras, de directivos y gestores clínicos jóvenes que han adoptado el inglés como lengua profesional y, para los seguidores habituales, es una invitación a revisitar contenidos al mismo tiempo que participar en los debates en el nuevo grupo de linkedin, ahora también en inglés.

Nuevo decálogo: 10 estrategias para mejorar resultados y ahorrar con criterio clínico

Hace algo más de 9 meses, en concreto el 29 de abril de 2013, publiqué un decálogo de cómo ahorrar con criterio clínico, que ha recibido 7.395 visitas en slideshare. Dado el interés observado por el tema, he creído conveniente elaborar ahora una actualización de ese trabajo, ya que, durante este período, las fuentes documentales de lo que podríamos llamar fenómeno "Right Care", han tenido una gran evolución, que no hace más que reflejar el interés que desde muchos puntos de vista genera la necesidad de orientar las prácticas clínicas hacia el valor que realmente aportan a la salud de las personas.

Atención paliativa geriátrica: prioridades en investigación

Força revelador i free access: Research Priorities in Geriatric Palliative Care: Policy Initiatives http://t.co/yLI6ug7v51
— Jordi Amblàs (@jordiamblas) noviembre 26, 2013

Jordi Amblàs, médico de grandes personas y músico de pequeños instantes (descripción de su perfil en twitter), es un geriatra del Consorci Hospitalari de Vic (no se pierdan el post sobre el modelo geriátrico de este centro). El Dr. Amblàs es bastante activo en twitter y aconsejo seguirle porque sus tweets suelen ser relevantes y de fuentes solventes.

El tweet elegido nos lleva a un White Paper del Journal of Palliative Medicine sobre prioridades en la investigación en el campo de la atención paliativa geriátrica. El documento afirma que la concentración de problemas clínicos y sociales y la gran cantidad de recursos que se invierten en el grupo de personas mayores que sufren cronicidades múltiples y pérdidas funcionales nos obliga, de manera inaplazable, a reordenar servicios si queremos mejorar calidad y reducir costes.

Integración de servicios: una maratón más que una carrera de velocidad

¿Qué pasaría si los servicios sociales y los sanitarios trabajaran de manera integrada? Esta es una pregunta retórica, ya que la respuesta es obvia, pero aún así no sabemos por qué cuesta tanto coordinar servicios para personas con necesidades complejas. King's Fund ya editó hace un tiempo una evaluación del caso de Torbay, una experiencia pionera en este sentido, y ahora, de acuerdo con la nueva documentación que han publicado, parece que en Inglaterra se están poniendo las pilas en un proyecto para abordar un cambio real que supere el modelo de prestación de servicios tal como lo conocemos. Este paso de los ingleses creo que es muy relevante, sobre todo en el momento que parece que nuestras experiencias locales no logran generar cambios estructurales.

Si disponen de tres minutos y medio no se pierdan el vídeo de King's Fund. Pero, por si no es el caso, les he preparado un extracto: