En el post del viernes pasado vimos como un meta-análisis demostraba que la restricción de transfusiones de sangre mejoraba resultados clínicos y disminuía mortalidad. Con aquellos datos, uno se podría preguntar: ¿es que la sangre no es lo suficientemente segura? Pero cuando se indaga en el debate científico, ya se ve que no estamos ante un asunto de seguridad, sino de efectividad clínica y de reacciones adversas inmunitarias no bien conocidas hasta hoy. Es probable, dicen los expertos, que los hematíes transfundidos dispongan de una capacidad funcional disminuida debido al propio proceso de almacenamiento y a los ataques del sistema inmunitario. En cambio, las pautas de promoción de eritropoyesis pueden poner en circulación hematíes jóvenes y propios, altamente competitivos en funcionalidad. Según un comentario recogido de una conferencia de Axel Hofmann: "Nuestra propia sangre es todavía el mejor líquido que puede correr por nuestras venas".
Disponer de sangre suficiente es, desde los trabajos del Dr. Duran Jordà en la guerra civil española, un valor muy preciado que dignifica una sociedad evolucionada, no en vano es fruto de un éxito combinado de testarudez solidaria e ingeniería técnica. Probablemente es por este motivo que existe una concepción generalizada, también entre los profesionales, de que la sangre envasada es un producto barato y seguro. Pero ahora, varios científicos nos avisan de que debemos ser críticos con el uso que hacemos de la sangre, y nos remarcan que las transfusiones pueden resultar mucho más costosas de lo que nos indica el precio de la bolsa, sobre todo en cuanto a las derivadas en morbimortalidad, hasta hoy poco estudiadas.
Programas de ahorro de sangre o Patient Blood Management (PBM)
Para reducir al máximo las transfusiones evitables, varias iniciativas han confluido para desarrollar un modelo que ya dispone de cuerpo doctrinal suficiente, y que se fundamenta en tres pilares: a) el primero pilar es preventivo y, entre varias recomendaciones, destaca el fomento del trabajo preoperatorio en personas mayores anémicas con la finalidad de potenciar la propia eritropoyesis antes de la intervención quirúrgica, b) el segundo desarrolla todo tipo de propuestas para minimizar hemorragias, sobre todo las perioperatorias y postoperatorias, y c) el tercero se centra en técnicas diversas para optimizar la adaptación funcional a las situaciones de anemia.
Preocupadas por las evidencias, varias sociedades científicas se han movilizado y han desarrollado recomendaciones prácticas que deberían ser un apoyo imprescindible para los programas "locales" de ahorro de sangre. Por eso les ofrezco dos links: Network for the Advancement of Transfusions Alternatives (NATA) y Documento de Sevilla de consenso sobre alternativas a la transfusión sanguínea de 2013 (este último documento avalado por 4 sociedades científicas españolas).
Estudios recientes muestran que los programas PBM generan retornos económicos rápidos de las inversiones que hayan necesitado. Este es un caso poco frecuente de oportunidad win-win, en el que los pacientes ganan en calidad de vida, al mismo tiempo que mejora la morbimortalidad y además los costes se reducen de manera muy relevante. Si están interesados no se pierdan el artículo: Economic considerations on transfusion medicine and patient blood management. Hofmann A, Ozawa S, Farrugia A, et al. Best Practice & Research Clinical Anaesthesiology; 27, 2013:59-68. Vean, si no están convencidos, este slide de conclusiones del profesor Hofmann en la conferencia de Saint Gallen del año pasado:
Según Hofmann, el mensaje PBM puede ser ignorado, pero no rechazado. "A la luz del principio de primum non nocere, dice, es una obligación ética de los médicos cambiar la mentalidad imperante, condescendiente con las transfusiones, para desplegar, en cambio, programas efectivos de ahorro de sangre".
En resumen: ahorro de sangre = Triple Aim: más calidad, mejores resultados clínicos y menos costes.
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