Cazar cebras en Texas o porque los médicos piden demasiadas pruebas

El teorema de Bayes estima la probabilidad de que suceda un evento si antes ha ocurrido otro. Si sentimos un trueno es probable que pronto comience a llover, aunque no es seguro. A la biomedicina le interesa más, sin embargo, la formulación probabilística a la inversa, porque a menudo cuando se hace una observación queremos buscar la causa: "Si, por ejemplo, te encuentras en un rancho en Texas y sientes trotar caballos, ¿qué probabilidad hay de que se acerque un rebaño de cebras? "El Dr. Saurabh Jha, radiólogo, blogger y colaborador del BMJ, dice que ya basta de cazar cebras en Texas. "El razonamiento clínico de muchos médicos hoy -explica el Dr. Jha- se ha olvidado del pensamiento bayesiano y ha abrazado, en cambio, la tesis de más vale gestionar un falso positivo que un falso negativo."

Cuando le preguntaron, en la década de los años 20 del siglo pasado, a George Mallory, un alpinista inglés, que por qué quería subir al Everest, contestó que porque la montaña estaba ahí. Según el Dr. Jha, a muchos médicos les pasa lo mismo que a Mallory: piden pruebas porque las pueden pedir. En su artículo en el BMJ, el radiólogo explica el caso de un paciente del Dr. Watson, un médico producto de una refinada formación, leído y detallista, pero carente de la capacidad deductiva del famoso ayudante de Sherlock Holmes. Si tienen ocasión de leer el escrito, verán como para el estudio de ese caso, nada le parece elemental al Dr. Watson, hasta el extremo de que en cada caballo ve una oportunidad para una cebra. "Las cebras son intelectualmente excitantes", acaba afirmando el Dr. Jha.

En el blog "Science-Based Medicine", la Dra. Harriet Hall, recoge un trabajo que fue publicado en New England Journal of Medicine hace 35 años, donde se perfilaba una lista de motivos que explican porque los médicos piden pruebas en exceso, y me ha parecido oportuno reproducirla ahora, tras la analogía de las cebras del Dr. Jha.

1. Para completar el estudio. En el entendido de que "completar" es un concepto de límites confusos, pero generosos.
2. Dicen que se debe hacer. Sin aclarar nunca quiénes son los que lo dicen.
3. Tendremos problemas si no lo hacemos. Excusa propia para médicos residentes temerosos cuando tienen que preparar un caso para la sesión clínica.
4. Más vale pedir todo de una atacada, así no nos olvidaremos de nada. Excusa habitual en los grandes hospitales universitarios.
5. Mientras el paciente esté ingresado deberíamos aprovechar para pedir ciertas pruebas complejas.
6. La práctica de la medicina defensiva. Muy habitual, sobre todo en accidentes que acabarán en juicio.
7. Se debe completar el protocolo de aquel estudio que tenemos en marcha.
8. Si fuera mi madre yo lo pediría por si acaso. "Cuando los médicos están implicados emocionalmente con un paciente, las razones huyen por la ventana" (sic).
9. Deberíamos estar seguros de que no lo tiene. La falta de pensamiento deductivo bayesiano, como lo de las cebras del Dr. Watson.
10. Cuanto más sepamos mejor.

Pedir pruebas en exceso no es sólo un asunto de costes, es una práctica que tiene consecuencias debido a la compleja interpretación estadística de ciertos resultados, a los falsos positivos y a los propios riesgos inherentes de algunas pruebas. Pero aún peor es la aparición del sobrediagnóstico, fenómeno ocasionado por hallazgos que, aunque ciertos, nunca habrían puesto en peligro ni la salud ni la vida de las personas afectadas. Buen momento, pues, para reclamar la práctica bayesiana de la medicina o, dicho de otro modo, el retorno de la capacidad deductiva del Dr. Watson literario, no el de las cebras.

Jordi Varela
Editor