Pacientes mayores crónicos: nuevas propuestas evaluativas para programas comunitarios

En los últimos años se están implementando un gran número de programas comunitarios basados ​​en seguimientos proactivos e intervenciones de prevención secundaria para mejorar la salud de los pacientes crónicos y reducir costes para el sistema, como por ejemplo evitando hospitalizaciones innecesarias. Pero cuando se han realizado estudios para evaluar la eficacia y eficiencia de estos estudios, los resultados han sido más bien escasos. 

Algunos de estos resultados decepcionantes han sido presentados hace pocos días en el Congreso de la Sociedad de Medicina Geriátrica de la Unión Europea (EUGMS). El simposio llamado "Estrategias en atención primaria para fomentar la autonomía de las personas mayores frágiles" presentaba los resultados preliminares de tres grandes estudios aleatorios por conglomerados (cluster Randomized Clinical Trial) de los Países Bajos:

1. Metzelthin BMJ 2013: 340 pacientes de 12 centros de atención primaria seleccionados por fragilidad.
2. Bleijenberg BMC Geriatric 2012 (U-PROFIT):  >3.000 pacientes de 39 centros de atención primaria, seleccionados por polifarmacia, fragilidad o poco contacto con atención primaria.
3. ISCOPE Netherlands (Trial Register number 1946): >11.000 personas mayores de 59 centros de atención primaria seleccionadas por complejidad física, funcional, mental o social.

En ninguno de los tres estudios se pudieron evidenciar mejoras funcionales, ni de calidad de vida, ni tampoco ninguna reducción en la utilización de recursos o de costes. En la misma línea, citaré un par de programas que tampoco han logrado los resultados esperados: a) Virtual Wards, del Nuffield Trust (Reino Unido), en el que la intervención cuenta con un programa de larga duración con un equipo multidisciplinar que interviene en el domicilio; b) Guided Care (EE.UU.), cuenta con enfermeras entrenadas que aplican una evaluación del paciente y realizan un plan basado en gestión de enfermedad, gestión de casos, apoderamiento de los pacientes, cambios en estilo de vida, educación, apoyo del cuidador y evaluación geriátrica. Este programa mejoró satisfacción, pero en general no tuvo impacto funcional o clínico (Boult CJ. Gen Int Med 2013).

Como ven, acabo de citar 5 intervenciones comunitarias que han sido aplicadas a miles de personas y que han sido publicadas en revistas prestigiosas con resultados escasos. Entonces, se preguntarán, ¿qué debemos hacer? ¿Tirar la toalla? O, como comentó alguien en el mismo Congreso Europeo, ¿dedicarnos a probar otros proyectos más robustos? O quizás es que, me pregunto, ¿hay algo que no estamos analizando suficientemente bien?

1) ¿Son apropiados los diseños de los estudios? Los trabajos que estamos viendo, al menos hasta ahora, se caracterizan por intervenciones complejas, no farmacológicas y multi-dominios, con un peso decisivo del factor humano. Por eso, en mi opinión, hay algunos aspectos que se deberían tener en cuenta para mejorar la calidad:

1. Seleccionar la población con instrumentos sencillos y adecuados. Por ejemplo, en relación al concepto de fragilidad, si se seleccionan personas con discapacidad, en vez de "sólo frágiles" (pre-discapacitados), las intervenciones preventivas pueden ser poco efectivas, como ha ocurrido en algunos de los estudios holandeses. Quizá en aquellos casos habría sido más efectivo haber implementado programas más clínicos y más intensos, incluso en entornos de hospitales de agudos o de residencias.
2. Plantear de manera más apropiada el tipo de intervención. Dado que la gestión de casos, per se, no ha dado resultados alentadores, hay que, posiblemente, diseñar intervenciones que integren diferentes niveles de atención o de intervención (quizás incluida la intervención médica especializada en pacientes seleccionados), además de asociar actividades preventivas como el ejercicio físico, donde hay más evidencia, e intervenciones nutricionales (aunque hay que avanzar mucho sobre cómo lograr un cambio de los hábitos de los pacientes).
3. Plantear medidas e indicadores de resultado concretos y sólidos, que incluyan el impacto de objetivos específicos tanto funcionales, como de calidad de vida, como de eficiencia (lo que los estudios holandeses sí hacían).
4. Establecer un seguimiento apropiado, ya que la implementación siempre es compleja, y hay que evaluar tendencias largas, en base poblacional y muestras amplias.

2) ¿Son adecuados los métodos empleados en la investigación hasta ahora? La sensación es que los métodos tradicionales, como los ensayos clínicos, no son los más ajustados para evaluar este tipo de programas, sino que sería más apropiado diseñar evaluaciones de indicadores prácticos con ajustes de base poblacional.

Por otra parte, debemos evitar la tentación de utilizar este argumento -que no hay que hacer ensayos clínicos- para poder así impulsar programas poco rigurosos, gastando esfuerzo y dinero. Parece que la medicina basada en la evidencia esté pasada de moda, como argumentaba recientemente el profesor Gaietà Permanyer en una conferencia en Barcelona: "La investigación se aleja de la vida real para crear condiciones experimentales ideales y a veces orientadas a alcanzar resultados convenientes".

En mi opinión, si se me permite, creo que hay que mantener procesos evaluativos que combinen diferentes métodos, al mismo tiempo que sean rigurosos, para avanzar hacia programas que realmente tengan un impacto; y por eso me parece fundamental mejorar la comprensión y la formación sobre procesos y métodos para evaluar intervenciones complejas, siguiendo, por ejemplo, las indicaciones de la guía del Medical Research Council, que sugiere una secuencia de: 1) prueba piloto; 2) evaluación de eficiencia, proceso y coste-efectividad; y 3) evaluación de indicadores poblacionales a largo plazo (MRC, Developing and evaluating complex interventions: New guidance, resumida en un artículo del BMJ 2008).