Entrevista motivacional y decisiones compartidas

El profesor Glyn Elwyn de The Darmouth Center (ver el post "Patient Centered: evaluando el impacto") y sus colaboradores han escrito un artículo en Annals of Family Medicine "Share Decision Making and Motivational Interviewing: Achieving Patient-Centered Care Across the Spectrum of Health Care Problems" que pienso que es relevante y que quiero compartir. Como dice el profesor Elwyn en el video, muchos médicos creen que eso de la atención centrada en el paciente va de ser amables y abiertos a las opciones que les plantean los enfermos, pero desgraciadamente este asunto es más complicado, y si se quiere avanzar por esta línea hará falta más oficio, más instrumentos y sobre todo más evaluación.

La entrevista motivacional y la decisión clínica compartida -afirman los autores del trabajo de Annals- son dos metodologías muy conocidas y muy útiles para potenciar la estrategia de la atención centrada en el paciente (ACP), en el entendido de que la ACP ya ha sido asociada a la potenciación de la auto-cuidado, a las mejoras en la adherencia a la medicación y, en algunos casos, incluso, a los resultados clínicos (ver bibliografía en el artículo referenciado).


La entrevista motivacional

Se trata de una técnica que se focaliza en ayudar a los pacientes a identificar y resolver sus propias ambivalencias sobre cambios de conductas (a menudo relacionadas con comida, ejercicio físico, alcohol y tabaco), mediante la exploración de las perspectivas personales y de las barreras percibidas. Lejos de la tradicional persuasión, tan frecuente en médicos y enfermeras voluntariosos, la entrevista motivacional requiere una metodología: para empezar se debería averiguar si el paciente admite que tiene un problema conductual o de hábitos, y si manifiesta interés por cambiar (engaging en el gráfico). Si es así, un segundo paso sería focalizar la dimensión del problema, en un tercer paso el paciente, con la ayuda del médico, debería ser capaz de encontrar motivaciones propias para emprender el cambio de actitud (evoking en el gráfico) y un cuarto eslabón se deberían plantear acciones y compromisos asumibles.

La decisión clínica compartida

Se trata de una metodología que debería permitir que médicos y pacientes tomaran decisiones de manera colaborativa a partir de la mejor evidencia posible. Esta es una aproximación muy útil cuando se trata de acciones de cribaje o de tratamientos, habitualmente quirúrgicos. En estos casos, un primer paso debería ser convencer al paciente que es mejor que explore por sí mismo las posibilidades antes que delegar esta responsabilidad en el médico (team talk en el gráfico). Si el paciente acepta el juego, el segundo paso sería generar una conversación aclaratoria sobre pros y contras de cada opción (option talk) y a continuación sería muy útil poder contar con formularios de apoyo para la toma de decisiones (decision talk).

Si pueden consultar el artículo de Elwyn, en la figura 4 encontrarán un caso de un paciente diabético con problemas de actitud, pero que además debería tomar decisiones sobre hipoglicemiantes relacionados evidentemente con los cambios previstos en el estilo de vida, y verán como los expertos combinan la entrevista motivacional y la decisión clínica compartida.

Relacionado con este tema, aconsejo la lectura del libro del profesor de Medicina de Familia de la Universidad de Barcelona, Francesc Borrell, "Práctica clínica centrada en el paciente". Obra metódica y llena de recursos para ayudar a profesionalizar el arte de la entrevista en el marco del consultorio del médico de familia.

La excesiva formación técnica de los médicos, que tanto prestigio nos ha dado, a menudo es un estorbo para la aproximación, siempre más emocional, al mundo real de los pacientes. La cuestión, sin embargo, es que la atención centrada en el paciente (ACP) requiere profesionalización, y conseguirlo, no lo duden, irá en beneficio de las personas que tratan.


Jordi Varela
Editor