El paciente crónico complejo y el médico de familia

Have you seen this video on how GPs should plan care for patients with long-term conditions? http://t.co/LDcl9nEIME
— Guardian Healthcare (@GdnHealthcare) enero 26, 2015

The Guardian Healthcare ha colgado, en su página web, un video producido por el Royal College of General Practitioners (RCGP) que, de manera muy ilustrativa, trata el asunto de cómo el médico de familia, desde su modesto consultorio, debería abordar a los pacientes complejos, y especialmente a los que tienen múltiples cronicidades y necesidades sociales varias. Es evidente, insiste el video, que con los 10 minutos agendados sólo hay tiempo para una actuación superficial sobre las problemáticas diversas que arrastra un paciente de estas características y para, como máximo, revisar la medicación prescrita. El resultado de estas visitas, como es obvio, suele ser claramente insatisfactorio tanto para el paciente como para el médico.

Deliberación pública para responder a cuestiones complejas

Las encuestas y estudios de opinión a pacientes y ciudadanos nos aportan información muy valiosa, pero a veces insuficiente y no siempre útil para responder a problemas complejos relacionados con la asistencia, la cobertura sanitaria o la distribución de recursos económicos. 

La deliberación pública se presenta como un ejercicio de reflexión y análisis, no como una encuesta, en la que ciudadanos convencionales toman decisiones de interés para la comunidad. En esta línea, en el Reino Unido, el NHS ha desarrollado unas guías sencillas para favorecer la participación de pacientes y ciudadanos en la transformación del sistema sanitario y social. 

Pero ha sido en el Center for Healthcare Decisions en los Estados Unidos donde se ha puesto en práctica este proceso participativo, utilizando un sistema interactivo (proyecto MedCHAT), mediante el que los ciudadanos pueden opinar qué cambiarían y qué conservarían si tuvieran que rediseñar Medicare sin sufrir un coste adicional. 

¿Cómo incorporar las preferencias de los pacientes en las GPC?

Si nos centramos en la parte alta de la pirámide de Kaiser, identificamos dos tipos de pacientes, los crónicos y los crónicos complejos, que requieren dos aproximaciones diferentes: gestión de enfermedad para los primeros y gestión de casos para los segundos. Este asunto es tan intuitivo que requiere sólo de una breve explicación complementaria. Los médicos que deben atender volúmenes elevados de pacientes crónicos en fases iniciales o moderadas, es preferible que tengan al alcance una buena guía de práctica clínica (GPC), garantía de adecuación y efectividad, mientras que cuando aparecen las complicaciones, las cronicidades cruzadas y la fragilidad geriátrica, es aconsejable dejar de lado las GPC y abrazar los planes terapéuticos individualizados, siempre, por supuesto, con la implicación de los pacientes y sus familias.

En un artículo en JAMA, el Dr. Víctor Montori y su equipo de Mayo Clinic, plantean, sin embargo, un par de cuestiones superadoras del esquema anterior: a) ¿debemos esperar a que se compliquen las cosas para hacer participar al paciente? y b) ¿no deberíamos encontrar la manera de conseguir que las GPC incorporen las preferencias de las personas? Y para avanzar en esta línea lanzan las dos primeras propuestas que recojo a continuación. La tercera, que creo que complementa muy bien las del Dr. Montori, procede de una publicación del equipo de Mary Politi en Journal of General Internal Medicine.

¿Deben promover los médicos que los pacientes graben las consultas?

Should doctors encourage patients to record consultations? http://t.co/tbS7m6Z7vg Read the debate & vote in our poll pic.twitter.com/WO4tEcz9kS
— The BMJ (@bmj_latest) enero 8, 2015

Hace unos meses comenté un artículo de Glyn Elwyn, profesor de Darmouth Institute, que trataba de lo que él llamaba Patientgate, una manera original de titular el debate sobre la grabación de las visitas médicas por parte de los pacientes. Ahora, British Medical Journal, vuelve al tema con un "Head to Head" entre el profesor Elwyn, a favor, y el Dr. Laurence Buckman, médico de familia inglés, más bien poco entusiasta con la idea.

El planteamiento que la revista hace a los dos expertos es bastante avanzado, al menos desde nuestra óptica local, dado que en el Reino Unido el registro de las visitas médicas por parte de los pacientes es legal, incluso cuando no hay consentimiento por parte del médico.

¿Y la experiencia del paciente?

En mi anterior post hablaba de la fórmula E=mc2, es decir que, para alcanzar la excelencia (E) son clave el compromiso de los trabajadores (c), la confianza en el proyecto institucional de los órganos de gobierno y de los responsables sanitarios (c) y el desarrollo metodológico adecuado (m). Me gustaría profundizar en la metodología y en concreto en la importancia de contar con la experiencia del paciente a la hora de desplegar proyectos de mejora y de considerarla como una prioridad en el desarrollo estratégico de nuestras instituciones. 

El sistema sanitario público evalúa sistemáticamente la satisfacción de los pacientes lo que permite obtener una información global de la percepción que tienen los usuarios. Sin embargo, abusamos de estudios demasiado generalistas y en los que la evaluación difiere en exceso en el tiempo de la atención sanitaria. Estas y otras limitaciones metodológicas dificultan sacar conclusiones y la posibilidad de utilizar la información relacionada con la experiencia del paciente como fuente de identificación de oportunidades de mejora, elemento que también viene limitado por aspectos culturales. Es interesante, para profundizar en estos aspectos, la lectura de los artículos “The Patient Experience and Health Outcomes” de Matthew P et al [1] y “Collecting data on patient experience is not enough: they must be used to improve care” de Coulter A et al [2].

Planes de ahorro: 5 errores / 5 propuestas

¿Recuerdan unos juguetes de la era analógica que cuando el jugador ponía la pieza en el lugar equivocado sonaba una sirena de feria y se encendía la luz roja de la nariz? Ahora parece una antigualla naif, pero me ha gustado que Robert Kaplan y Derek Haas hayan elegido la imagen de uno de estos juegos, y precisamente uno que consiste en operar apropiadamente un paciente, y que lo hayan hecho para ilustrar un artículo suyo editado en el blog de Harvard Business Review, "How not to cut health care costs".

Ante los recortes presupuestarios, afirman, los gerentes sanitarios de todo el mundo aplican la misma receta: reducir gastos de personal (tanto en plantillas como en salarios), optimizar el uso de espacios para ahorrar servicios generales, detener inversiones y racionalizar compras. Los autores no dicen que este pack de medidas esté mal hecho, sino que lo que cuestionan es que, si detrás de estas políticas no hay un pensamiento estratégico que combine recursos para obtener los mejores resultados de la manera más eficiente posible, los esfuerzos del pack básico de ahorro pueden llegar a ser contraproducentes para la salud de las personas, pero también para la economía de las organizaciones.

Por todo ello, es de agradecer que el artículo analice 5 errores del pack básico de ahorro, al tiempo que proponga 5 alternativas centradas en la eficiencia y la efectividad.

Ensayos clínicos: + transparencia + consistencia

Clinical trials: what a waste http://t.co/fbUjxgaCk1 "With all this manure, there must be a pony in here somewhere'
— Allen Frances (@AllenFrancesMD) enero 10, 2015

El Dr. Allen Frances, psiquiatra y profesor de la Universidad de Duke, es un luchador contra la psiquiatrización de la vida normal (ver su último libro "Saving Normal"). Su tweet, sin embargo, no está vinculado a la salud mental, sino al debate sobre la transparencia de los ensayos clínicos.

Hace un año comenté otro tweet, aquel era de Cochrane Collaboration, que informaba del alcance de la iniciativa alltrials.net. Ahora vemos como Fiona Godlee, editora jefe del BMJ, explica el éxito de aquella iniciativa, y nos comunica que la Agencia Europea del Medicamento ya se ha comprometido a poner al alcance de los investigadores, y del público en general, los resultados de los ensayos clínicos de los nuevos fármacos, a pesar de que, probablemente, esta propuesta acabará teniendo más restricciones de las deseadas, aspecto que no se sabrá hasta mitad del 2016, que es cuando la medida será realmente efectiva. "All Trials" avisa, sin embargo, que ellos no estarán satisfechos hasta que no se transparenten los resultados con carácter retroactivo, porque será la única manera de aportar luz a la medicina que se practica hoy (ver la declaración de Ben Goldacre).

¿Qué podemos aprender de la atención primaria de Finlandia?

Finlandia es un referente en muchos aspectos relacionados con la sociedad del bienestar. Es de todos conocido que tienen uno de los sistemas educativos mejores del mundo; pero, ¿qué podemos aprender de su sistema de atención primaria que pueda ser de utilidad para nuestro ámbito? Con este artículo quiero plantear algunas reflexiones personales entre algunas peculiaridades del sistema sanitario finlandés y la comparación con nuestro modelo.

Finlandia es un país del norte de Europa con 5,5 millones de habitantes y miembro de la Unión Europea desde 1995. Su sistema de salud ofrece cobertura universal y es de destacar que salud y servicios sociales están gestionados desde el mismo departamento del gobierno.

Centrándonos ya en la atención primaria de Finlandia, destaca el hecho de que cuentan con un sistema de historia clínica electrónica desplegada en toda la red de primaria con acceso a todas las historias clínicas electrónicas de los hospitales, así como pruebas analíticas y radiológicas. En esto, algunas comunidades autónomas, como Cataluña, han evolucionado mucho en los últimos tiempos, pero todavía hay que avanzar hacia una estación clínica única y un acceso más ágil y directo a las historias clínicas de todos los hospitales de la red sanitaria de utilización pública, incluyendo los cursos clínicos. También hay que plantearse, por un tema de seguridad de los pacientes, como se puede acceder a las historias clínicas de los hospitales y clínicas privadas.

"Being Mortal" de Atul Gawande: el final importa

Hace 4 meses anuncié, en un post, la inminente salida de un nuevo libro del Dr. Atul Gawande, cirujano, investigador y diletante, aparte de escritor, claro, como se define él mismo en su cuenta de twitter. El Dr. Gawande es conocido, también, en el campo de la seguridad clínica, por su anterior libro "The Checklist Manifesto".

El autor de "Being Mortal", de manera magistral, explica que la vida también puede ser valiosa cuando nos hacemos mayores, frágiles e indefensos, y llega un momento en que ya no nos podemos valer por nosotros mismos. El final importa, como bien saben los amantes del deporte, cuando un despiste en el último minuto puede hacer perder toda la estrategia de un partido.

En el libro, el Dr. Gawande reflexiona sobre la fase de final de la vida de muchas personas a partir de su experiencia como médico, hasta el extremo de que uno de los casos mejor documentados es el de su propio padre. En el video que les he elegido, pueden observar como él mismo y su madre hablan de ello.

Atención paliativa precoz: + calidad + cantidad de vida

More evidence supporting early palliative care:Study Identifies Factors Linked to ED Visits by Cancer Patients http://t.co/jdHwJUIZ99 #hpm”
— Jordi Amblàs (@jordiamblas) enero 3, 2015

Un meta-análisis (pueden acceder a él a través del link que proporciona el tweet del Dr. Jordi Amblàs), de 30 estudios realizados en 5 países diferentes y con una participación de más de un millón de pacientes, demuestra que los enfermos que habían recibido atención paliativa iban menos a urgencias en el último mes de vida, lo cual es muy positivo, teniendo en cuenta que muchos urgenciólogos confiesan que no están preparados para atender apropiadamente esta tipología de pacientes, y que, además, un viaje a un servicio de urgencias aumenta el riesgo de que las personas en fases avanzadas de sus enfermedades sufran actuaciones desproporcionadas. En cuanto al asunto, trascendente, del momento de la introducción de la atención paliativa, aunque hay indicios de que la precocidad es positiva, este meta-análisis no consigue llegar a conclusiones, debido a la heterogeneidad de los estudios seleccionados.

Días de furia

Un pequeño incidente automovilístico da lugar a una espiral de violencia, la burocracia administrativa desencadena una revuelta, la corrupción se enreda en sí misma, el rencor y la locura dan lugar a insospechadas venganzas... Vivimos en una sociedad extraordinariamente violenta. Tal vez ha sido siempre así, pero quizás algunos puntos de control están siendo desplazados. Relatos salvajes (Damián Szifrón, 2014) recoge múltiples situaciones similares. Se trata de una cinta ingeniosa, brillante a ratos y tremendamente sarcástica. Producida por los hermanos Almodóvar, lo peor que puedo decir de ella es que no se haya ambientado en nuestro país, donde los temas serían completamente vigentes.

Enfermeras de práctica avanzada: es momento de apostar fuerte

Según International Council of Nurses, una enfermera de práctica avanzada es una especialista que ha adquirido la base de conocimientos expertos, las capacidades de adopción de decisiones complejas y las competencias clínicas necesarias para un ejercicio profesional ampliado.

El concepto surgió en EEUU, en los años 70, en las áreas de obstetricia y anestesia y, a partir de entonces, el desarrollo de la profesión enfermera se ha centrado en lo que ha pasado a denominarse Advanced Nursing Practice (ANP) o Enfermeras de Práctica Avanzada (EPA). Se trata de una formación de postgrado que ofrece una visión global para la atención de los pacientes complejos, para la implicación de las personas en el manejo de sus propias enfermedades y, en resumen, para todo lo que se refiere a la innovación, a la evidencia y a la investigación orientada a mejorar la atención que se ofrece a las personas.

Cirugía geriátrica: ¿es mejorable?

https://t.co/sMt9I9ImFS Este es el futuro. POPS El modelo del paciente geriatrico sometido Cirugia. @jordiamblas @gesclinvarela @marcoinzi
— Benito Fontecha (@manxego) diciembre 10, 2014

El Dr. Benito Fontecha, geriatra, con este tweet nos conduce al blog de British Geriatrics Society donde se presenta la metodología POPS (Proactive Care of Older People Undergoing Surgery), experiencia que lleva más de 10 años de evolución en el Guy's and St Thomas' NHS Foundation Trust de Londres.

 ¿Qué es POPS?

POPS es un equipo multidisciplinar que aplica la evaluación geriátrica en el preoperatorio y da apoyo en el postoperatorio. Los profesionales POPS cuidan de todos los aspectos que, desde la perspectiva de la persona mayor que se tiene que operar, pueden interferir en el proceso clínico como: la anticoagulación, la función cardio-respiratoria, la función renal, la diabetes, la prevención de las caídas, de las úlceras, de los delirios, etc. Para hacer efectiva la acción POPS, además del equipo quirúrgico-anestésico habitual, es imprescindible que se incorporen geriatras, enfermeras, trabajadores sociales, rehabilitadores y fisioterapeutas, y que todos juntos delimiten una planificación cuidadosa e individualizada de cada proceso quirúrgico, contando con la implicación de los propios pacientes y de sus familias.