Choosing Wisely: el debate 4 años después

Choosing Wisely Lists Too Meek? http://t.co/uL5xKwTER8
— Miguel Angel Mañez (@manyez) febrero 14, 2015

El tweet de Miguel Ángel Mañez nos lleva al corazón del debate sobre el impacto de Choosing Wisely cuatro años después de su nacimiento. Recuerden que Choosing Wisley es una iniciativa que partió de una institución privada norteamericana, ABIM Foundation (Advisory Board of Internal Medicine), cuando decidió pedir a las sociedades científicas de su país, que cada una de ellas elaborara 5 recomendaciones sobre prácticas clínicas que tanto los médicos como los pacientes se deberían replantear (para más información en este blog, buscar Choosing Wisely en las etiquetas). El proyecto despertó mucho interés desde su comienzo, ya que se quería ver cómo respondían las sociedades científicas a un requerimiento que las forzaba a definirse en cosas que les eran muy propias, y que, hecho inusual, se trataba de una petición que no venía ni de las mutuas ni del gobierno. El tiempo ha pasado, y ahora Choosing Wisely informa de más de 300 recomendaciones procedentes de 60 sociedades científicas, y además se ha extendido por otros países como Canadá y Holanda.



El debate: elementos críticos (que no quiere decir contrarios) 

Nancy Morden, y colaboradores, en un artículo en NEJM y Rita Redberg, en una nota editorial en JAMA Internal Medicine, avisan de que bastantes de las recomendaciones de Choosing Wisely tienen que ver con aspectos de la práctica clínica que son poco frecuentes, en vez de mojarse en temas que podrían perjudicar los bolsillos de los especialistas implicados. "Es como si alguien renunciara a comer caramelos de fresa -dicen-, sabiendo que no le gustan, pero en cambio hace el pícaro escondiendo los helados de chocolate, que en realidad es lo que le encanta". También, continúan, se ven algunas recomendaciones sobre prácticas de poco valor que en realidad implican a otras sociedades que no son las que las emiten. Para ilustrar toda esta crítica he elegido tres ejemplos que aparecen en los artículos citados:

1. Hasta 7 sociedades recomiendan no hacer pruebas de esfuerzo en preoperatorios de intervenciones de bajo riesgo, que es una práctica que no hace casi nadie.
2. American Academy of Orthopaedic Surgeons recomienda no hacer lavados artroscópicos de rodilla para las artrosis, procedimiento que casi no se hace, y en cambio no dice nada sobre las indicaciones de las artroplastias de rodilla, a pesar de las enormes variaciones que se observan.
3. American Academy of Otolaringology, Head and Neck Surgery habla de pruebas de imagen y de antibióticos, pero en cambio no comenta nada sobre las variaciones que aún existen en la práctica de las amigdalectomías.

Por otro lado, los autores críticos, admitiendo el lado positivo de Choosing Wisely, destacan algunas sociedades científicas que sí que se han centrado en el núcleo de su actividad, como por ejemplo:

1. Society of General Internal Medicine recomienda no hacer la revisión anual de personas sanas, cuestión que es muy importante en los consultorios de los internistas.
2. American Gastroenterology Association hace tres recomendaciones sobre endocscopias, una de las actividades más importantes de la especialidad.
3. American Society for Clinical Pathology y American College of Radiology, citan, cada una, 5 recomendaciones relacionadas todas ellas con pruebas importantes de la especialidad.

El debate: elementos a favor 

Daniel Wolfson, Vicepresidente de ABIM Foundation, a preguntas de la revista Media HealthLeaders, dice que no es justo ser tan críticos con una iniciativa que apenas está empezando, que es verdad que hay desajustes, pero que éste es un proyecto vivo, y que Choosing Wisely está promoviendo el trabajo local dentro de cada hospital y de cada grupo de médicos. Se trata, afirma, de conseguir vincular las recomendaciones, a pesar de ser incompletas, a los objetivos internos de cada organización y de buscar modelos de financiación que potencien su cumplimiento.

Morden tiene razón cuando dice que hacen falta más recomendaciones, y más valientes, pero también está acertado Wolfson cuando promueve la llegada de Choosing Wisely a la primera línea de la atención sanitaria, porque es allí donde se deben impulsar las prácticas clínicas valuosas.


Jordi Varela

Editor