Instrumentos básicos para la gestión clínica

Para la elaboración de este post he elegido 9 referencias bibliográficas que, en mi opinión, han sido hitos claves para el desarrollo de metodologías e instrumentos que han conformado la gestión clínica tal como la entendemos hoy. Para hacerlo más comprensible, he enmarcado estos hitos dentro de 5 periodos relevantes: la introducción de los conceptos de calidad en la década de los 60, los protocolos en la de los 70, el consenso en la de los 80, la evidencia en la de los 90 y la seguridad de los pacientes en la primera década del siglo XXI.

Calidad

Avedis Donabedian publicó "Evaluating the Quality of Medical Care" en 1966*, documento que sentó las bases para la introducción de metodología evaluativa en la práctica médica, hasta entonces un asunto reservado y oscuro. Los tres conceptos propuestos por Donabedian: a) acreditación de estructuras, b) evaluación de indicadores de proceso, y c) evaluación de indicadores de resultados; han sido extremadamente útiles para la modernización de los servicios sanitarios. Años más tarde, el mismo autor publicó en Science "The quality of medical care", artículo que difundió el interés por la medición de la calidad a todo el universo de la práctica clínica, más allá del ámbito estricto de la salud pública y de la administración sanitaria.
* El link lleva a una reedición de 2005, ya que el original no está disponible.

Protocolos

En 1973, el Institute of Medicine de EEUU publicó el libro "A Strategy for Evaluating Health Services", una obra que definió un modelo para generar trazadores de las actuaciones clínicas más comunes. Con esta iniciativa, IOM promovió la definición de protocolos con la finalidad de conseguir homologar el trabajo clínico. A pesar de las limitaciones evidentes, la dinámica de trazadores y protocolos introdujo dosis de rigor en la práctica médica, además de la eventualidad de poder auditar los procesos clínicos.

Consenso

En 1984 un grupo de investigadores californianos publicaron "Consensus Methods: Carachteristics and Guidelines for Use", dando el pistoletazo de salida de la aplicación de métodos de consenso en el sector sanitario. Con este empuje, National Institute of Health (NIH) lanzó un programa de consenso para generar debate profesional estructurado en temas controvertidos e innovadores, y así fue como a la hora establecer criterios y recomendaciones en el manejo de ciertas situaciones clínicas, el método Delphi, los grupos nominales y las conferencias de consenso se fueron abriendo paso. Finalmente, otro documento, "Changing Medical Practice Through Technology Assessment", en 1989, valoró que el impacto del programa de consenso de NIH era menor de lo esperado, y los fondos que se le destinaban empezaron a menguar.

Evidencia

En 1992 un equipo de epidemiólogos de McMaster University, encabezados por Gordon Guyatt, publicaron "Evidence-Based Medicine. A New Approach to Teaching the Practice of Medicine", una metodología que pretende facilitar la llegada de los hallazgos científicos al universo de la práctica clínica; y en 1995, David Sackett, del mismo grupo de McMaster, publicó el libro "Evidence-Based Medicine" que propició el desarrollo de escalas de evidencia y promovió la elaboración de guías de práctica clínica. Fruto de esta dinámica, en 1993 nació Cochrane Collaboration, una organización colaborativa que recoge, analiza y difunde la mejor evidencia disponible con el objetivo de potenciar la práctica clínica de valor.

Seguridad

En noviembre de 1999, el Institute of Medicine de EEUU publicó "To err is Human", un informe demoledor sobre los efectos indeseables y las complicaciones originadas por la actuación médica, y por el sistema sanitario en general. Aunque las cifras estaban ceñidas al ámbito norteamericano, el documento forzó a que todos los gobiernos del mundo desplegaran programas de seguridad del paciente para intentar que las instituciones sanitarias se convirtieran en lugares más seguros para los pacientes. En el marco de este movimiento se desplegaron algunos programas muy efectivos, como la promoción del lavado de manos, la identificación de pacientes, los registros de incidencias o el checklist quirúrgico, descrito por el cirujano Atul Gawande en el libro "The Checklist Manifesto".

Y la segunda década de este siglo, ¿como será recordada? (en el ámbito de la gestión clínica, claro). Pues, no lo duden, nuestro hito debe ser la potenciación de las prácticas clínicas de valor, en detrimento del sobrediagnóstico y de la sobreactuación terapéutica. Esto es lo que nos toca ahora.


Jordi Varela
Editor