¿Más cantidad o más calidad de vida?

Los dispositivos de asistencia ventricular, VAD, o LVAD si se refieren al ventrículo izquierdo (los más habituales), son instrumentos implantables que ayudan a bombear la sangre en situaciones en las que la fuerza de la eyección ventricular está muy comprometida. En algunos casos la implantación de un LVAD facilita la espera de un trasplante cardíaco, pero en otros se adopta como solución definitiva. El precio del dispositivo está alrededor de los 150.000 dólares, mientras que el coste por QALY (coste por año de vida ganado) está entre 200.000 y 400.000 dólares. Los estudios de coste-efectividad aún no afinan demasiado, pero el rango de los importes documentados está hoy por hoy demasiado por encima de los 30.000 dólares de la renta per cápita española. Recuerden que la OMS introdujo el criterio de considerar que un tratamiento es coste-efectivo cuando no supera el triple de la renta per cápita de un país.

A propósito del implante de LVAD en personas con insuficiencia cardíaca en fase de final de vida, Health Affairs ha publicado el caso de Richard y Brenda, dentro de la sección Narrative Matters. Según escriben las autoras del artículo, cuando los médicos plantearon a Richard la eventualidad de un dispositivo LVAD, como un último recurso para alargarle la vida a cambio de aceptar la probabilidad de algunas complicaciones, tanto él como su mujer no lo dudaron. Querían luchar, querían hacer todo lo posible. Luego vino un período muy difícil para Richard, pero también para Brenda, con ocho hospitalizaciones en seis meses, que incluyeron dos intervenciones adicionales para sendos recambios de los dispositivos debido a que se atascaban, una parálisis de cuerdas vocales motivada por las intubaciones y varias infecciones subcutáneas. Finalmente Richard no superó un postoperatorio largo, reincidente y doloroso.

Según un estudio, el 52% de los cardiólogos, al menos en EEUU, son reacios a plantear la alternativa de la atención paliativa en los pacientes con insuficiencia cardíaca avanzada. Para estos profesionales, ofrecer medicina paliativa equivale a admitir la pérdida de la esperanza. Las autoras del artículo, después de la muerte de Richard, preguntaron a Brenda si, a pesar del calvario que vivieron en los últimos meses de su marido, creía que volverían a decidir lo mismo. Ella les respondió que probablemente sí, porque la lucha por la vida es instintiva, y aquel dispositivo (que acabaron siendo tres) que los cardiólogos les proponían de manera entusiasta, era para ellos un clavo ardiendo al que agarrarse.

Los médicos de Richard (probablemente eran del 52% reacios a la medicina paliativa) plantearon al paciente y a su mujer un dilema entre actuar (esperanza) o no hacer nada (desesperanza). Aquellos cardiólogos no se daban cuenta, y seguramente todavía no lo saben ahora, que ésta es una dialéctica inapropiada (incluso injusta) para las expectativas reales de las personas con insuficiencia cardíaca avanzada. 

Para superar el riesgo de las actuaciones desproporcionadas en los procesos de mal pronóstico, los profesionales deben saber abrir el abanico a la opción paliativa lo antes posible, y por ello las alternativas que deben mostrar a los pacientes deben ser sinceras: o más cantidad o más calidad de vida, porque, no hay que llevar-se a engaño, a menudo son opciones incompatibles, a pesar de que un estudio (en el ámbito de la oncología) demostró que las personas que elegían más calidad de vida, sorprendentemente, acababan viviendo más.

Si están interesados en el avance de la medicina paliativa, no se pierdan el artículo firmado por dos internistas de la Universidad de Pittsburg (Schenker Y, Arnold R.) "The next era of palliative care" publicado en JAMA.

Posted by Jordi Varela, editor