Las 10 piezas de la atención primaria de alto rendimiento (I)

Hace ahora 2 años que  Thomas Bodenheimer publicaba "The Ten Building Blocks of High-Performing Primary Care" en el Annals of Family Medicine. En este blog hemos cubierto diversos trabajos de Bodenheimer relacionados con la experiencia de los profesionales en la cuádruple meta o con la gestión de pacientes con necesidades complejas. Hoy quisiera centrarme en su contribución en la definición de la atención primaria de alto rendimiento, definición de origen norteamericano aparejada a la europea de atención primaria fuerte que publicamos el año pasado a raíz del informe de la OMS "Building primary care in a changing Europe". Para ello, he dividido la revisión en dos entregas. La primera centrada en las 4 piezas de base y la segunda en las 6 piezas restantes.

Según Bodenheimer et al, de las 10 piezas que hacen que la atención primaria alcance el alto rendimiento, 4 son fundamentales en el sentido que forman la base sobre la cual edificar las restantes.

Estas son las 4 piezas fundamentales:

La primera pieza la dirige al cambio mediante el Liderazgo implicado generador de visión y definidor de objetivos. Su idea de liderazgo es la del liderazgo distribuido, presente en múltiples miembros de la organización y capaz de ser aprendido.

La segunda pieza es la Mejora dirigida por datos gracias al uso de tecnologías de la información. No puede haber mejoras sin su medición y esta es imposible sin datos. Pero no basta con tener datos, hay que identificar los indicadores adecuados para medir la mejora y la transformación hacia los objetivos fijados y hay que compartir esta información de modo que implique a todo el equipo en la consecución de objetivos.

La tercera pieza es la Asignación de cupos (panelización) como sistema de gestión poblacional que facilita la relación terapéutica que mejora la continuidad y establece la asociación paciente-equipo. La versión más avanzada requiere que los contingentes ajusten la demanda esperada a la capacidad de atención según su complejidad (estratificación poblacional). Es interesante observar cómo se evita de forma deliberada la idea de asignaciones individuales, la relación es paciente-equipo.

La cuarta y última pieza fundacional es la Atención basada en el equipo. Aquí equipo no es la idea que tenemos en nuestros equipos de atención primaria sino un subconjunto de estos que se denomina "teamlets". Equipos asistenciales de 2 o más personas que combinan perfiles profesionales diferentes (médicos, enfermeras, trabajadores sociales o especialistas en cambio de hábitos) y que actúan como referencia continua para el paciente. Los centros que han optado por tales configuraciones, superan las tensiones de trabajo interdisciplinar mediante la definición clara de funciones base, indicaciones escritas, promoción de una cultura de respeto y la realización de huddles diarios. Recordemos que esta técnica la vimos en la promoción de prácticas de seguridad clínica.

Liderazgo distribuido, mejora dirigida por datos, organización en cupos y atención basada en el equipo no son los atributos clásicos de la atención primaria que definió Barbara Starfield, las 4 C: primer contacto, atención continuada, comprehensiva y coordinada. Sin embargo, forjan los cimientos de la mejora de la atención primaria por medio de sus principales recursos: conocimiento, organización e información. Es interesante el reconocimiento implícito a los sistemas de información como pieza fundamental de la arquitectura del cambio así como el gran reto de lograr el verdadero trabajo en equipo interdisciplinario.

En la próxima entrega veremos los 6 bloques restantes que incluyen las 4 C de Starfield y culminan en el "modelo del futuro" de Bodenheimer.