El fenómeno emergente de la multicronicidad y de la fragilidad geriátrica está analizado desde todos los puntos de vista: el demográfico, el epidemiológico, el de la utilización de recursos y el del impacto económico, por citar sólo los más destacados. Conocida la tendencia, el reto ahora es cómo proveer servicios apropiados a los pacientes que, fruto de la precariedad de su salud, o de su circunstancia social, o ambas cosas combinadas, sufren situaciones de inestabilidad y se convierten en frecuentadores intensos sin rumbo.
Este colectivo de pacientes complejos, por otra parte no demasiado grande, está tensionando las rigideces de los sistemas sanitarios en tres focos: a) saturación de los servicios de urgencias hospitalarios con montones de ambulancias, camillas y camas de observación incapaces de dar respuestas efectivas a las necesidades de estas personas, b) descoordinación de los transfers entre niveles, especialmente entre el hospital y la atención primaria, y c) polimedicación fruto de la fragmentación de la prescripción.
Por todo ello me llamó la atención un post de la Dra. Mariona Espaulella en el blog de la SCGiG que hacía una reseña de un artículo de JAMA donde se explica el desarrollo de dos modelos de provisión de servicios pensados para pacientes de manejo complejo. Una de las experiencias, "Comprensive Care Model (CCM)" es de la University of Chicago Health System, y la otra, "Extensive Model", es de CareMore Health System de California. Lo que destaca de las dos propuestas, con pequeños matices entre ellas, es que pretenden solventar las descoordinaciones de los transfers con un modelo organizativo que ofrece todas las competencias clínicas a un médico generalista el cual se encarga, con la ayuda de un equipo multidisciplinar, de cubrir la atención global de este grupo de pacientes, tanto en la comunidad, como en el hospital, como el sociosanitario. Dicen que, a la espera de las evaluaciones, las primeras impresiones son muy buenas.
Las limitaciones de la coordinación
La coordinación siempre es positiva, especialmente cuando pretende reducir los desajustes de la práctica asistencial fragmentada. Los programas prealt, la conciliación (o la deprescripción) de la medicación y los planes individualizados elaborados de manera conjunta, serían ejemplos de iniciativas que aportan algo de luz al desorden ambiental, pero, por ellos mismos, no consiguen vencer el modelo vigente de práctica fragmentada.
Las limitaciones de la integración
La integración de servicios es un paso rompedor. El problema, sin embargo, nace cuando los pacientes más complejos necesitan servicios no integrados en el modelo. Por poner dos ejemplos: la integración de servicios de Torbay no incluye los hospitales del territorio o, por el contrario, la integración de servicios de Vic se ha hecho en base al hospital y al sociosanitario, pero no implica a la atención primaria ni a los servicios comunitarios. Incluso la mayoría de organizaciones sanitarias integradas (OSI) no consiguen fluidez entre los diferentes niveles y las diferentes instituciones aparentemente fusionadas.
Generando modelos "extensivos"
Volviendo al hilo de los proyectos de Chicago y California, explicados por la Dra. Espaulella, pienso que ha llegado el momento de valorar la oportunidad de generar equipos multidisciplinares (médico de familia, geriatra, enfermera de práctica avanzada, trabajador social, farmacéutico comunitario, trabajador familiar, etc.) que asuman la responsabilidad "extensiva" sobre grupos de pacientes con necesidades sanitarias y sociales complejas.
El nuevo modelo se basaría en dos competencias que debería asumir el equipo profesional "extensivo":
a) Manejo del presupuesto global (sanitario y social) de los pacientes elegidos.
b) Responsabilidad asistencial "extensiva" cuando los pacientes están en casa, en el hospital, en el sociosanitario o en la residencia social.
El nuevo modelo se basaría en dos competencias que debería asumir el equipo profesional "extensivo":
a) Manejo del presupuesto global (sanitario y social) de los pacientes elegidos.
b) Responsabilidad asistencial "extensiva" cuando los pacientes están en casa, en el hospital, en el sociosanitario o en la residencia social.
La fórmula "extensiva", en resumen, sería: selección de los pacientes más complejos y más frecuentadores, delegación de competencias presupuestarias sanitarias y sociales a un equipo de mentalidad generalista y comunitaria y responsabilidad exclusiva de este equipo sobre la actividad asistencial de estos enfermos al margen del nivel asistencial por los que a menudo tienen que transitar.
Jordi Varela
Editor
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