Medicina basada en el valor (Capítulo 5)

La medicina basada en la evidencia ha introducido rigor en la práctica clínica, pero, a pesar de los logros conseguidos, veinte años después de su nacimiento observamos que ha puesto demasiado el foco en los aspectos técnicos y ha olvidado que los valores influyen, y de qué manera, en todas las fases de los procesos de la construcción de evidencias.

Algunas propuestas para avanzar desde la MBE a la MBV:

1. Democratizar la pregunta que va a dar origen a la investigación. La sociedad, los clínicos y los enfermos afectados deberían participar, junto con los investigadores, en las priorizaciones y diseños de outcomes de los proyectos de investigación.
2. Potenciar los estudios de coste-efectividad, lo que significa que la ciencia debería salir más de los parques de investigación para analizar el impacto comunitario de sus hallazgos.
3. Las guías de práctica clínica deberían dar entrada a la decisión clínica compartida.
4. Las habilidades clínicas de cada profesional se deberían evaluar periódicamente, para así poder ajustar las prácticas de acuerdo con el máximo valor posible que se pueda alcanzar.

Si desean formarse mejor para evolucionar desde el concepto evidencia al de valor, no lo duden, su curso es “Gestión Clínica: bases, avances y retos”, un curso online de autor que surge del pensamiento del blog Avances en Gestión Clínica.

Jordi Varela

Editor

El mito de la falta de adherencia

No es que no quieran o no sepan, es que no pueden

Hace poco leí que un médico se lamentaba de que cuando empezó su carrera asumía que si una enfermedad tenía tratamiento el paciente mejoraría, pero que en la realidad, los resultados distaban de ser los esperados. No es sorprendente si recordamos que la adherencia a los consejos y tratamientos en los pacientes crónicos no supera el 50%, como muestra una reciente encuesta realizada en España en una muestra de 1.400 pacientes crónicos.

A pesar de que se ha intentado cambiar el discurso y desculpabilizar al paciente, pasando de llamarle no cumplidor a no adherente, lo cierto es que los sistemas para incrementar la adherencia al tratamiento se centran siempre en cambiar las actitudes o aptitudes de los pacientes. Raramente se enfoca la falta de adherencia como un problema del sistema. 

Práctica clínica inapropiada: los 10 mejores artículos de 2015

Un equipo de expertos, con el liderazgo de Daniel Morgan de la Universidad de Maryland, han publicado, por tercer año consecutivo, una revisión sistemática de artículos editados en inglés, "2016 Update on Medical Overuse. A systematic Review", que figurase alguna de las siguientes palabras clave: health services misuse, overuse, overtreatment, overdiagnosis, inappropriate y/o unnecessary. La revisión se ciñó al año 2015. Se seleccionaron 821 trabajos (casi el doble que el año anterior) que fueron priorizados en función de la calidad de la metodología, la magnitud del efecto clínico y el número de pacientes potencialmente afectados.

Antes de presentar los top 10 de la investigación en "right care", sin embargo, me ha parecido oportuno traducir la definición que los autores hacen del concepto Medical Overuse (actuación médica exagerada), que publicaron en la primera edición (sobre trabajos del 2013), ya que es la descripción más completa de las que he visto hasta ahora.

Capacidad, entorno y diversidad: cambiando la visión del envejecimiento

Según se mire, se podría pensar que los profesionales sanitarios construimos nuestra fortuna sobre la desgracia ajena. Tradicionalmente, de hecho, nos ocupamos de riesgo, de enfermedades y de su impacto negativo, más o menos catastrófico. Y, ante una población que envejece, nos concentramos sobre la multimorbilidad, la cronicidad, los síndromes geriátricos, la discapacidad y el final de vida.

El reciente informe de la Organización Mundial de la Salud (OMS), titulado "World Report on Aging and Health" (Septiembre 2015), apuesta por un cambio de enfoque. El informe, que se posiciona como una referencia de las políticas sanitarias sobre envejecimiento, es largo y complejo, y aborda muchas dimensiones del envejecimiento, desde la prevención a las manifestaciones y consecuencias, hasta la necesidad de cuidados de larga estancia (no en el mero sentido de recurso, si no de necesidad continuada en el tiempo, no importa como se provea). Conviene leerlo (disponible también en castellano).

Uno de los aspectos sobre los que reflexionar, es que el informe, centrándose en un principio sobre envejecimiento saludable (definido como el "desarrollo y mantenimiento de capacidad funcional que permite el bienestar, en edad avanzada"), da la vuelta a nuestra visión de salud y envejecimiento, y adopta un paradigma sencillo, que se fundamenta sobre tres elementos:

1. Funcionalidad
2. Capacidad intrínseca
3. Entorno

¿Están suficientemente formados los médicos para los retos actuales?

La Dra. Margaret McCartney en su libro "The Patient Paradox" dice que la consulta del médico de familia ya no es lo que era. Antes la gente iba al médico porque se encontraba mal, y ahora cada vez más van porque tienen miedo de estar enfermos y, debido a ello, el diagnóstico precoz y los factores de riesgo están ocupando mucho tiempo de las actividades clínicas. Los médicos, empujados por la idea del cuanto antes mejor, promueven cribados y piden pruebas, pero muy pocos entienden qué es el sobrediagnóstico o qué significa el valor predictivo positivo de un prueba.

En el otro extremo de la casuística, "The Commonwealt Fund" ha publicado una encuesta, llevada a cabo en 10 países, sobre el manejo de los pacientes con necesidades complejas. En el gráfico se ve como la mayoría de los países estudiados, excepto Holanda y Nueva Zelanda, están embarrancados con la coordinación de la provisión de servicios. Fíjense como, en la mayoría de los territorios, dos tercios o más de los médicos de familia no reciben ninguna notificación cuando un paciente suyo acude a urgencias ni cuando le dan el alta del hospital. Este es un indicador que muestra, de manera muy gráfica, que los sistemas evaluados están muy lejos de la deseada integración de servicios.

Provocando una epidemia necesaria

Quería estrenarme en este blog con una reflexión que me llevó, hace ya unos años, a reenfocar mi actividad de comunicación corporativa y marketing hacia el sector sanitario, un sector apasionante en el que existe una tremenda vocación de todos sus actores para dar el mejor servicio a “sus clientes”. Sin embargo, paradójicamente, y esta es la razón de este artículo, a pesar de esta firme vocación que llevó en su día a nuestros profesionales a ejercer la profesión, parece que hoy, no sólo los pacientes sienten que no se están cumpliendo sus expectativas, sino que los mismos profesionales se encuentran más solos que nunca en la lucha por ofrecer una mejor asistencia a sus pacientes. Un estudio de 800 pacientes hospitalizados en EEUU en 2011 mostraba que más de un 80% de ellos consideraba la empatía como un factor básico para el éxito en el tratamiento, pero tan sólo un 53% creía que su centro de referencia la estaba proporcionando.

¿Somos todos enfermos mentales? a propósito de Allen Frances

Allen Frances, psiquiatra profesor emérito de la Universidad de Duke (EEUU) dirigió el grupo de trabajo que elaboró el DSM-4 (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders). Sigo la actividad del autor, siempre crítica, y siempre documentada, en twitter (@AllenFrancesMD) y, desconocedor del entramado de la psiquiatría, una pregunta me empezó a dar vueltas por la cabeza. ¿Como podía ser que alguien que había liderado la cuarta edición del DSM, fuera ahora la voz más lúcida contra los excesos de la psiquiatría moderna? Si quería saber la respuesta, no tenía otro remedio, tenía que leer su último libro "Saving Normal. An insider's revolt against out-of-control psiquiatric diagnosis, DSM-5, big pharma and the medicalization of ordinary life". ("¿Somos todos enfermos mentales? Manifiesto contra los abusos de la psiquiatría" en la edición en castellano).

La orientación al paciente: un servicio de salud como “servicio”

Hace uno años, cuando aún trabajaba para Kaiser Permanente, me invitaron a dar una charla sobre conceptos de atención primaria en una academia de educación para adultos en las cercanías de Berlín. Pensaba presentar un marco de referencia teórico de evaluación, basado en evidencia, compuesto por diez dimensiones, similares, pero no idénticas, a los diez building blocks de Bodenheimer ya presentados aquí en este blog. Llegué la tarde anterior y vi a los participantes con un cierto aire de frustración al estar saturados de tanta teoría. Los modelos y conceptos de la charla poco tenían que ver con la experiencia en el consultorio médico alemán o con la relación médico-paciente en la vida real. En Alemania, si vas al médico, toca tomarse medio día libre. Esperar hasta 40 minutos, a pesar de tener cita previa, para disponer de 5 preciosos minutos con el doctor. Típicamente, ni el doctor ni sus empleados darán explicación alguna, ni pedirán disculpas por la demora. No hay historia clínica electrónica en todas partes y donde la hay, el médico empieza a leerla en el momento de recibir al paciente. Aquí tiene la receta. Que tenga buen día. Adiós. Así es el sistema alemán, tal y como lo conocemos desde pequeños.

Lo viejo no es enemigo de lo nuevo: estándares de calidad para instituciones sanitarias

Este titular provocador pretende entrar en el debate aparecido en JAMA este año sobre cuáles son los resultados de calidad que debe establecer y publicar una institución. ¿Objetivos comunes entre instituciones, de uno o de diferentes países para determinadas enfermedades seleccionadas por agencias internacionales? ¿U objetivos específicos de cada institución establecidos según sus prioridades y las preferencias de sus profesionales?

Profesionales de Kaiser Permente (KP) y del Departamento de Veterans Affairs Center (VA) [i], proveedores sanitarios de EEUU, y de la Agencia de Acreditación Joint Comission (JC) [ii], discrepan. Los autores de KP/VA reconocen que la medida y la publicación de resultados de determinadas enfermedades priorizadas han contribuido, sin duda, a la mejora de la calidad, pero creen que, sin dejar de poner el foco en el rendimiento de cuentas, hay que establecer fórmulas innovadoras de medición de resultados.

Los expertos defienden indicadores más ad hoc, adaptados a las circunstancias que realmente son un problema para la institución y que llegan a otros problemas de salud no medidos hasta la fecha. Proponen que las instituciones que hayan alcanzado un nivel óptimo en las medidas estándar, innovan en tres temas fundamentalmente: a) nuevas maneras de medir en áreas clínicas, como por ejemplo utilizar mediciones continuadas versus dicotómicas en hipertensión arterial, b) desarrollo de medidas en áreas clínicas no monitorizadas hasta hoy y c) probar nuevos métodos de medición del cumplimiento (por ejemplo nuevos incentivos). Estas estrategias mas clínicas lograrían una mayor implicación de los profesionales al trabajar por metas que ellos mismos han priorizado y no otros agentes.

¿Es posible crear océanos azules en la sanidad?

Varios autores han tratado de teorizar sobre cómo es que algunas innovaciones tienen éxito y otras no en el enrevesado mundo de los mercados. "The Innovator's Prescription" de Clayton Christensen o "The four steps to the Epiphany" de Steve Blank, serían dos ejemplos. Pero en esta Jornada, la Sección de Gestión Clínica ha querido centrar la atención en la estrategia del océano azul, basada en el exitoso libro de W. Chan Kim y Renée Mauborgne (más de tres millones de ejemplares vendidos en 10 años). 

Admitamos que la estrategia del océano azul, tal como la presentan los autores, no es plenamente aplicable a los mercados planificados, pero eso no quita que hay elementos de su proceso analítico y creativo que nos pueden ser de mucha utilidad, no en vano hay innovaciones que, como la cirugía sin ingreso, se extendieron como una mancha de aceite, mientras que otras, como la integración de servicios para la cronicidad, no acaban de encontrar la fórmula de la escalabilidad.