Allen Frances, psiquiatra profesor emérito de la Universidad de Duke (EEUU) dirigió el grupo de trabajo que elaboró el DSM-4 (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders). Sigo la actividad del autor, siempre crítica, y siempre documentada, en twitter (@AllenFrancesMD) y, desconocedor del entramado de la psiquiatría, una pregunta me empezó a dar vueltas por la cabeza. ¿Como podía ser que alguien que había liderado la cuarta edición del DSM, fuera ahora la voz más lúcida contra los excesos de la psiquiatría moderna? Si quería saber la respuesta, no tenía otro remedio, tenía que leer su último libro "Saving Normal. An insider's revolt against out-of-control psiquiatric diagnosis, DSM-5, big pharma and the medicalization of ordinary life". ("¿Somos todos enfermos mentales? Manifiesto contra los abusos de la psiquiatría" en la edición en castellano).
Psiquiatrización de la normalidad
El autor explica que hace 35 años, cuando se crearon las categorías y los umbrales diagnósticos del primer DSM, la sensibilidad de la clasificación era el objetivo principal. Había pocos psiquiatras y demasiadas personas necesitadas de diagnóstico quedaban fuera del sistema de salud, pero ahora, con el DSM-4, y especialmente con el DSM-5, el péndulo ha ido hacia el otro extremo y ha originado una falta alarmante de especificidad, lo que quiere decir que demasiada gente normal sale de la consulta con un diagnóstico (con código) y un tratamiento, probablemente ambas cosas innecesarias.
En el libro, Allen Frances da la cara en relación a su responsabilidad en el desbarajuste de la psiquiatría de hoy. Admite que el rigor metodológico que impuso en la elaboración del DSM-4, no fue suficiente para contener la avalancha de sobrediagnóstico inducido por la propia clasificación y considera que el instrumento debería haber sido más activo, especialmente para evitar las falsas epidemias de autismo, déficit de atención y trastorno bipolar. El DSM-5, ya sin el liderazgo de Allen Frances, en vez de corregir el estallido de excesos diagnósticos, no ha hecho más que añadir leña al fuego, y ahora los agentes inflacionistas, la industria farmacéutica la primera, ya disponen de un código para cada pequeña extravagancia de cada persona.
El objetivo del autor y del libro
"Mi objetivo -dice Frances- es ayudar a salvar a la gente normal, pero también la psiquiatría. La psiquiatría es una profesión noble e indispensable, en el fondo sana, y extremadamente eficaz cuando se practica bien. Nuestros resultados igualan o superan los obtenidos por la mayoría de las otras especialidades médicas. Tener cuidado de la salud mental de las personas es un privilegio especial. Llegamos a conocer nuestros pacientes íntimamente, les consolamos y encontramos medios para que se puedan ayudar ellos mismos. Podemos curar muchos, ayudar a la mayoría y proporcionar consuelo y consejo a todos. Pero la psiquiatría debe circunscribirse a su ámbito de competencia y nunca debería convertirse en pacientes, personas que son básicamente normales, ni tampoco ignorar a otras que en realidad están enfermas."
"Convendría no olvidar -añade- que la psiquiatría es especialmente vulnerable a la manipulación de las líneas que separan la normalidad de la enfermedad, porque carece de pruebas biológicas, depende de juicios subjetivos."
¿Cómo contener la inflación diagnóstica?
A pesar del pesimismo del autor en la reducción de la epidemia de sobrediagnóstico (hay demasiado dinero en juego), elabora un paquete de propuestas con la expectativa de que, a veces, pocas, David vence a Goliat. De todas ellas (algunas lógicamente están relacionadas con más transparencia y más control), quiero destacar cinco, que me han parecido especialmente oportunas:
a) Los responsables públicos deberían ser más beligerantes y suprimir medicamentos disponibles en el mercado que están provocando más mal que bien.
b) Habría que elaborar una nueva clasificación de los trastornos mentales que abriera la mano al punto de vista de todos los profesionales sanitarios y sociales implicados, y no sólo de los psiquiatras.
c) Cada modificación de los sistema diagnóstico, dado el elevado riesgo de sobrediagnóstico, debería ser sometida a una investigación tan rigurosa como la que reciben los fármacos nuevos.
d) El proceso diagnóstico debería ser escalonado. Sólo se debería emitir un diagnóstico en la primera visita cuando el caso es muy evidente (la propuesta de escalonamiento, por cierto muy elaborada, la encontrarán en el capítulo 7).
e) Los médicos de familia pueden ser parte del proceso diagnóstico-prescriptor en las patologías psiquiátricas, con el único requerimiento de que tengan la formación y la dedicación suficientes.
Hacerlo bien
"Los ingredientes claves para hacerlo bien no son nada misteriosos: un clínico con formación adecuada, experiencia y empatía; un paciente que exponga meticulosamente y honradamente sus problemas; una relación terapéutica positiva y una vigilancia atenta a la marcha de las cosas. Si la situación no está clara, el diagnóstico definitivo se debería retrasar; es mucho mejor la incertidumbre que la falsa certeza. Uno de los indicadores más buenos para medir el éxito de cualquier tratamiento es la calidad de la relación entre médico y paciente, y un diagnóstico bien hecho es una de las mejores maneras de cimentar una relación terapéutica sólida."
Dice el autor en el epílogo del libro: "Los contrarios a la inflación diagnóstica somos demasiado pocos, débiles, carentes de financiación, estamos desorganizados y nos enfrentamos a obstáculos extraordinariamente exigentes, pero tenemos una gran ventaja, nuestra causa es justa, y eso nos da fuerzas."
Quisiera comunicarle a Allen Frances que cuente con el grupo de colaboradores y seguidores de este blog para generar debate profesional y social para la defensa de una práctica clínica honesta. Como dice él, somos pocos y desorganizados, pero estamos convencidos de que la práctica clínica es un valor que debe nutrirse de personas y de evidencia científica, y no del consumismo generalizado.
Jordi Varela
Editor
Me ha encantado
ResponderEliminar