Right Care: definición, zonas grises y reversiones

Una de las iniciativas de Right Care Alliance, liderada por Vikas Saini y Shannon Brownlee desde Lown Institute de Boston, ha sido elaborar 4 informes que analizan el uso inapropiado, tanto por exceso como por defecto, los recursos sanitarios desde una perspectiva mundial.

¿Qué quieren decir los de Lown Institute cuando hablan de "right care"?

Antes de definir el concepto "right care", hay que tomar nota de la definición de calidad que ha elaborado Donald Berwick en el artículo introductorio de la serie. El autor cree que la calidad asistencial, tal como la entendemos, está demasiado centrada en la garantía de los procedimientos y, a pesar de ser correcto, la pregunta ahora es: ¿qué aportan a la salud de las personas los procesos clínicos inapropiados? Berwick afirma que la calidad debe entenderse como la provisión de servicios que responden a las necesidades reales de las personas. La adecuación se ha filtrado, pues, en el mundo de la calidad.

En esta línea, Sabinet Kleinet y Richard Horton, editores del Lancet, han elaborado la siguiente definición de "right care": es la atención sanitaria que aporta más beneficios que efectos no deseados, que tiene en cuenta las circunstancias de cada paciente, sus valores y su manera de ver las cosas, y que, además, se sustenta en la mejor evidencia disponible y en los estudios de coste-efectividad.

Mejorar las urgencias y los servicios del territorio: defragmentando el sistema

En varios artículos de este blog se puede leer que uno de los retos a vencer en nuestro y en la mayoría de sistemas sanitarios es la excesiva fragmentación en la atención sanitaria que conduce de forma inevitable a duplicidad de pruebas y a otras disfunciones que crean bolsas de ineficiencia y malfuncionamiento. Se han ofrecido varias propuestas para mejorar la continuidad asistencial y disminuir la fragmentación con el objetivo de mejorar la calidad de la atención al ciudadano, aumentando la eficacia y la eficiencia del sistema.

De la fragmentación tampoco escapan los servicios de atención a las urgencias y las emergencias. Así si miramos hacia el NHS, podemos encontrar un informe publicado por el Royal College of Emergency Medicine con la Patients Association (Time to Act–Urgent Care and A&E: the patient perspective) publicado en mayo de 2015, que concluye que los servicios de urgencias de atención primaria deben estar con los de los hospitales. En este sentido, ya en el año 2013, Bruce Keogh, director médico del NHS, hizo la misma recomendación. En el informe de 2015, se comenta que los servicios de ubicación conjunta deberían incluir a los médicos de urgencias, médicos de familia, personal de enfermería, equipos de atención a la fragilidad, de cuidados paliativos y de salud mental. También se comenta que los farmacéuticos y dentistas podrían contribuir a la eficiencia y a la eficacia del servicio.

No me resuciten por favor

Un seguimiento realizado a 6.972 personas mayores de 64 años que habían sufrido una parada cardiorrespiratoria mientras estaban ingresadas en una planta de hospitalización demostró que la supervivencia, al cabo de un año de la crisis, era escasamente del 10%, y si la estimación se restringía a personas libres de lesiones neurológicas, entonces se reducía a la mitad. No tenemos datos de los resultados a medio y largo plazo de las personas mayores que son resucitadas fuera del hospital, pero todo hace pensar que todavía deben ser peores.

Conocedor de los malos augurios de las paradas de corazón en edades avanzadas, John Ballard, un jubilado nacido y criado en el sur de EEUU, y liberal a la antigua, como él mismo se define en su blog, contestó un tuit mío de la siguiente manera:

La línea roja de los datos de salud

Los grandes gigantes tecnológicos (Google, Apple, IBM o Microsoft) están fichando científicos y expertos en investigación médica. Su apuesta por transformar la medicina es decidida, pero John T. Wilbanks y Eric J. Topol advierten de posibles riesgos en este interesante artículo publicado en Nature el julio pasado. Dadas las dificultades que la investigación médica siempre ha encontrado para obtener datos de salud, los autores creen que puede ser tentador para científicos clínicos acceder a proyectos de gran escala de Internet, con importante capacidad de colección de datos y algoritmos para el análisis.

Pero existe el riesgo de que Google, u otras empresas más pequeñas como 23andMe, posean datos de salud con el objetivo de controlar los métodos que se utilizan para ofrecer determinados servicios en función del perfil digital. Es lo que en otros sectores de Internet se está llamando la sociedad de la "caja negra". Hay anuncios que sólo se ofrecen a determinados grupos de personas y si a estos algoritmos se incorporaran datos de salud, los autores aseguran que se aumentarían sesgos pre-existentes en nuestra sociedad y se acentuarían las desigualdades.

Los radiólogos y los hallazgos ocasionales

Un grupo de radiólogos de varios hospitales universitarios americanos (Massachussets General, Cleveland, Brighman and Women's, etc.) han iniciado un debate en el Journal of the American College of Radiology sobre la eventualidad de que los radiólogos dejen de informar los hallazgos ocasionales sin significación clínica. "La función tradicional del radiólogo -dicen- es advertir de todo lo que ve, dejando la interpretación de la importancia de los hallazgos al médico referente. Pero, ahora, abrimos la oportunidad de ir más allá, y no sólo intervenir diciendo, por ejemplo, que una anormalidad observada es benigna, sino tomando la decisión de no informar las más leves, dado que es posible que nuestro dictamen genere confusión y acabe provocando actuaciones desmesuradas".

A propósitos de los quistes renales de nivel I de la clasificación Bosniak

Los radiólogos firmantes del artículo utilizan los hallazgos de quistes renales, que son muy frecuentes y llegan a una prevalencia del 36% en mayores de 80 años, para no informar de los quistes renales de nivel I de la clasificación Bosniak en sus dictámenes, de acuerdo con los siguientes criterios: a) el quiste no es el motivo del examen, b) no genera problemas locales, c) no tiene potencial malignizante, y d) no tiene probabilidades de generar una poliquistosis renal.

La prescripción enfermera: de via crucis a serial

Ya hace un año que, en este mismo espacio, escribí “El via crucis de la prescripción enfermera”, a raiz de la publicación en el BOE del Real Decreto 954/2015 de 23 de octubre, que nos dejaba a las enfermeras en una situación de total inseguridad jurídica y de regresión. Somos una profesión que, como dice Edurne Zabaleta en su artículo en El Periódico “Un techo de cristal cada vez más resistente: prescripción enfermera”: nunca la enfermería española había estado tan altamente cualificada: 4 años de grado, 6 especialidades de dos años, gran número de másters y un número creciente de doctorados. A pesar de esta alta cualificación, que en otros paises europeos sí valoran, las leyes españolas siguen poniendo impedimentos para desarrollar las competencias por las que nos hemos formado y que hemos demostrado ser altamente competentes. Hay que recordar lo que se pide sobre Prescripción Enfermera (PE) es regular jurídicamente lo que ya hacemos. 

Pues bien, un año después seguimos en el mismo punto que acabamos el 2015. Y más lejos de aceptar la situación creada por el gobierno español a raíz de la publicación del RD. Durante el 2016 se han hecho acciones poco productivas en términos prácticos, es cierto, pero ayudarán a acelerar el proceso de implantación si finalmente hay un desenlace feliz a este serial.

Medicina realista a la escocesa

En la Conferencia "Preventing Overdiagnosis" del pasado mes de septiembre en Barcelona, tuve ocasión de escuchar la presentación que la Dra. Catherine Calderwood, Chief Medical Officer for Scotland, hacía del programa Realistic Medicine que promueve el National Health Service en Escocia. Me pareció una propuesta que contenía muchos elementos de reflexión para los clínicos y la guardé en la carpeta de posts en espera.

El realismo en la medicina

Según los expertos escoceses: "Cuando los médicos están enfermos, generalmente optan por tratamientos más ligeros de los que ellos mismos recetan a sus pacientes. Este hecho -afirman- es una señal de que en los esfuerzos para proporcionar alivio de la discapacidad, la enfermedad y la muerte, la medicina moderna está teniendo tendencia al exceso y, como consecuencia de ello, se están detectando muchas actuaciones que no ofrecen un balance favorable cuando se comparan beneficios y daños. Por este motivo -dicen los expertos escoceses- es necesario dirigir los esfuerzos a reducir el derroche y fomentar las prácticas clínicas de valor." En otro apartado, el documento destaca que, en muchos casos, la tozudez de querer aplicar guías de práctica clínica en pacientes con multicronicidades o en personas frágiles puede conducir a actuaciones desproporcionadas.

Propuestas para un 2017 más saludable

Al inicio de un nuevo año, es tradicional hacer buenos propósitos: dejar de fumar, hacer más ejercicio... El Dr. Sandro Galea (@sandrogalea), epidemiólogo y catedrático de la Facultad de Salud Pública de Boston, ha hecho 6 propuestas, basadas en los determinantes de la salud, para que este año vivamos en un mundo un poco más saludable.

1. Hay que reducir las desigualdades económicas

Los ingresos económicos son uno de los determinantes principales de la salud de las personas. De su capacidad económica depende la vivienda, la comida y la educación. Aumentando los ingresos de las personas con rentas más bajas seguro que mejoraremos su salud.

2. Hay que trabajar por la igualdad de oportunidades entre mujeres y hombres

En la mayoría de países del mundo las mujeres no tienen las mismas oportunidades de educación y de trabajo y es bien sabido que estos son dos de los principales determinantes de la salud. Además, en muchos países, las mujeres sufren otros peligros: falta de acceso a una salud reproductiva de manera libre, mutilaciones genitales, bodas forzadas...

Bypass y hemodinámica coronarios: la cantidad importa

En el artículo “Comparing hospital performance within and across countries: an illustrative study of coronary artery bypass graft surgery in England and Spain”, firmado por un equipo hispano-inglés en el que participaron Sandra García Armesto (IACS) y Enrique Bernal (REDISSEC), se concluyó que los hospitales españoles del estudio operaban en general con un menor número de casos que los ingleses (se trataba de bypass coronarios). Por ello se sugiere que el número de casos intervenidos debe ser un trazador que podría explicar por qué la mortalidad por este proceso es el doble en España que en Inglaterra.

European Collaboration for Healthcare Optimization (ECHO) es una red europea de bases de datos administrativos para el análisis de las variaciones de la práctica clínica. En el siguiente artículo: “Hospital Surgical Volumes and Mortality after Coronary Artery Bypass Grafting: Using International Comparisons to Determine a Safe Threshold”, realizado por casi los mismos autores que el anterior, a partir de datos del proyecto ECHO, ratifica que para las intervenciones de bypass coronario hay una clara relación entre volumen y mortalidad y concluye que el límite mínimo de intervenciones de un equipo de cirugía cardíaca, si se quiere salvaguardar la seguridad de los pacientes, debería ser de 415 anuales. En el siguiente gráfico (procedente del artículo anterior) se observa como los hospitales españoles que participaron en el estudio (los puntos en obscuro), en general intervinieron menos bypass coronarios (muchos no llegaron a los 200) y mostraron mayores mortalidades.