En varios artículos de este blog se puede leer que uno de los retos a vencer en nuestro y en la mayoría de sistemas sanitarios es la excesiva fragmentación en la atención sanitaria que conduce de forma inevitable a duplicidad de pruebas y a otras disfunciones que crean bolsas de ineficiencia y malfuncionamiento. Se han ofrecido varias propuestas para mejorar la continuidad asistencial y disminuir la fragmentación con el objetivo de mejorar la calidad de la atención al ciudadano, aumentando la eficacia y la eficiencia del sistema.
De la fragmentación tampoco escapan los servicios de atención a las urgencias y las emergencias. Así si miramos hacia el NHS, podemos encontrar un informe publicado por el Royal College of Emergency Medicine con la Patients Association (Time to Act–Urgent Care and A&E: the patient perspective) publicado en mayo de 2015, que concluye que los servicios de urgencias de atención primaria deben estar con los de los hospitales. En este sentido, ya en el año 2013, Bruce Keogh, director médico del NHS, hizo la misma recomendación. En el informe de 2015, se comenta que los servicios de ubicación conjunta deberían incluir a los médicos de urgencias, médicos de familia, personal de enfermería, equipos de atención a la fragilidad, de cuidados paliativos y de salud mental. También se comenta que los farmacéuticos y dentistas podrían contribuir a la eficiencia y a la eficacia del servicio.
A pesar de que menudo se oye que convendría pasar parte de la actividad de las urgencias hospitalarias a la atención primaria, esta argumentación no debería ser el motivo por el que se reorientase la atención urgente. Cualquier acto asistencial debería ser realizado mayoritariamente por quien lo sabe hacer, tiene los medios para hacerlo y lo hace a un coste razonable. Si miramos lo que pasa en Cataluña, veremos que la gestión de las urgencias ha seguido un camino que se ha focalizado en la reducción de la fragmentación a través de mejorar la coordinación. Esta coordinación se ha incrementado fundamentalmente a través de la promoción del teléfono "061" que ha centralizado la gestión de las urgencias y la movilización de recursos en función de las necesidades. El problema está en que sólo una proporción muy pequeña de la demanda realizada por los ciudadanos a los servicios de urgencias ha sido guiada (prefiero este término al de "filtrada") por el "061". Otro problema es que los servicios hospitalarios y de atención primaria se contratan por conceptos diferentes: los hospitales, como es bien sabido, se financian por actividad y la atención primaria para dar el servicio (por estar disponibles).
Ya hay diferentes experiencias, en nuestro entorno, en las que el servicio de urgencias del hospital y la atención primaria comparten espacios e instalaciones (Hospital General de Vic, Consorcio Sanitario de la Anoia, entre otros). No he encontrado datos que analicen este modelo de funcionamiento, pero partiendo de la base de que los pacientes son clasificados según su grado de urgencia cuando hacen la demanda, siguiendo el modelo andorrano de triaje, es obvio que los menos graves mayoritariamente son derivados a los especialistas de atención primaria que atienden a un mayor volumen de pacientes, y los graves pasan directamente al segundo nivel asistencial. De esta manera, lo que se consigue es que la tasa de ingreso de pacientes visitados por los profesionales del hospital sea más alta que en sistemas fragmentados, y al mismo tiempo se fomenta el conocimiento mutuo de los profesionales del primer y segundo nivel asistencial y el empoderamiento profesional.
Otra variable a tener en cuenta es la espera de los pacientes en los servicios de urgencias. Si los pacientes se estratifican según su nivel de gravedad y se hacen circuitos más coherentes y participados por diferentes profesionales la espera de los menos graves para ser atendidos disminuye y aumenta la satisfacción de los mismos, a la vez que si un paciente debe ser valorado por los profesionales del hospital la derivación es mucho más ágil.
Pero aunque la apuntada es una posible solución, hay otras. Por ejemplo, un programa integrado hospital-atención primaria para la gestión de pacientes con insuficiencia cardíaca en un área de más de 300.000 habitantes de la ciudad de Barcelona. La insuficiencia cardíaca es la causa más frecuente, junto con la insuficiencia respiratoria, de consulta a los servicios de urgencias hospitalarios e ingreso. Una vez analizados los resultados, el estudio concluía que este modelo se asociaba a una reducción significativa de la morbimortalidad de los pacientes. La clave del éxito del proyecto radica en la proactividad, la multidisplinariedad, la utilización de la atención no presencial y el empoderamiento del paciente y su familia. Hay otros ejemplos que demuestran, en el entorno de la enfermedad mental, que el beneficio de la co-localización de la atención primaria y el especialista en salud mental también aportan valor añadido a la atención, y también ha sido así en diferentes experiencias encaminadas a mejorar la atención a la salud de los pacientes de más edad.
Pero aunque la apuntada es una posible solución, hay otras. Por ejemplo, un programa integrado hospital-atención primaria para la gestión de pacientes con insuficiencia cardíaca en un área de más de 300.000 habitantes de la ciudad de Barcelona. La insuficiencia cardíaca es la causa más frecuente, junto con la insuficiencia respiratoria, de consulta a los servicios de urgencias hospitalarios e ingreso. Una vez analizados los resultados, el estudio concluía que este modelo se asociaba a una reducción significativa de la morbimortalidad de los pacientes. La clave del éxito del proyecto radica en la proactividad, la multidisplinariedad, la utilización de la atención no presencial y el empoderamiento del paciente y su familia. Hay otros ejemplos que demuestran, en el entorno de la enfermedad mental, que el beneficio de la co-localización de la atención primaria y el especialista en salud mental también aportan valor añadido a la atención, y también ha sido así en diferentes experiencias encaminadas a mejorar la atención a la salud de los pacientes de más edad.
A modo de conclusión: para disminuir la fragmentación del sistema hay que potenciar el conocimiento mutuo de los profesionales, fomentar los equipos multidisciplinares y la proactividad (aprovechando entre otras herramientas de comunicación y seguimiento no presenciales), elaborar objetivos comunes y apoderar a los pacientes y sus familias.
>A pesar de que menudo se oye que convendría pasar parte de la actividad de las urgencias hospitalarias a la atención primaria, esta argumentación no debería ser el motivo por el que se reorientase la atención urgente.
ResponderEliminarCompletamente de acuerdo. Y esa reorientación, a mi parecer, debiera pasar por la creación de auténticos Servicios de Urgencias Extrahospitalarios, en sustitución de los actualdes PAC (que asumen la perversión de una indefinida “atención continuada”), con un funcionamiento que incluya la jornada de mañana, no dejando el actual vacío de 8 a 15h, y atendiendo a la recomendación de “por quien lo sabe hacer”: por profesionales especializados en la atención urgente. Quizás fuese suficiente con cubrir la franja horaria de 8 a 20 h (creo que se contempla así en otros países), momento en el que la cobertura sería estrictamente hospitalaria.
Por otra parte, que el 061 movilice recursos que no le son propios (de centros de salud), supone en la práctica abandonar una actividad programada para hacer otra imprevista (lo que se dice “desvestir a un santo para vestir a otro”), dejando una carga de trabajo para otros profesionales ya de por sí sobrecargados. Algo que podríamos interpretar como otra perversión: la de un mal entendido trabajo en equipo. La movilización de recursos sometidos a una agenda médica (consulta programada) está fuera de toda lógica, porque degrada la atención y entraña menos “filtro” prehospitalario, pues genera más derivaciones a hospital (dificultad de manejo de la incertidumbre), y en consecuencia más gasto sanitario.
Cobra el máximo interés en el momento reorientar la atención urgente, dada la actual de complejidad asistencial, con más crónicos que nunca en el contexto de una sociedad más envejecida. En definitiva, ateniéndonos a la realidad social, los centros de salud deberían centrarse en la atención al paciente crónico, no dejando de atender las urgencias inevitables (producidas in situ). La demanda urgente mayoritaria debería ser atendida en esos Servicios de Urgencia Extrahospitalarios, específicos, especializados, con personal capacitado, que sí habrían de actuar como auténticos filtros prehospitalarios.
Las cuestiones técnicas de financiación ya quedan para los gestores.
Buenos días José Manuel,
EliminarEn primer lugar, muchas gracias por compartir tus reflexiones.
Nuestro sector es poliédrico y por ello los diferentes problemas que se observan tienen soluciones múltiples i de gestión compleja, sobre todo cuando la opinión pública los tiene bajo su lupa.
Indiscutiblemente habría que mejorar la gestión extrahospitalaria de las urgencias de baja complejidad, pero depende de circuitos y modelo corremos el peligro de perjudicar la continuidad asistencial mediante un aumento de la fragmentación.
No es un tema fácil, pero hay algunas experiencias organizativas que se han implementado que han permitido liberar algún recurso para facilitar la atención por el segmento más adecuado y mejorar la continuidad asistencial.
Una vez más, gracias por tus comentarios.
Un abrazo,
Xavier