Incentivos en salud: ¡No disparen a los economistas del comportamiento!

El debate sobre la asignación de incentivos (económicos) asociados al desempeño de los profesionales sanitarios viene de largo, y ha vuelto a tomar relevancia. Esta misma semana, VOX ha publicado una editorial con un título muy claro: Paying Doctors Bonuses for Better Health Outcomes Makes Sense in Theory. But it does not Work. El artículo cita numerosos estudios recientes, como este sobre el Reino Unido o este de Estados Unidos, que no muestran ningún efecto de dar incentivos a los médicos ni en sus patrones de práctica clinica (inputs) ni en resultados en salud (outputs). Una revisión sistemática de los estudios sobre “pago por rendimiento” (pay for performance o P4P) en Annals of Internal Medicine llega a similares conclusiones negativas. No obstante, se desprende un marcado tono anti-economista de estos artículos que creo procede de una confusión. Según estos artículos, los economistas solo sabemos prescribir el uso de incentivos, sin evaluar sus efectos, y además los incentivos que aconsejamos son solo monetarios y no apelan a las muchas motivaciones, no solo monetarias, que pueden afectar a un médico en sus decisiones.

Mi respuesta a estas críticas es que generalizan y caricaturizan la profesión de economista. Es obvio que hay muchos economistas con éxito mediático o con influencia política que dicen sandeces, pero deberíamos dejar de escucharlos (otro día les hablo de cómo discriminar entre un tipo de economista y otro). Ni los mejores economistas se lanzarían a recomendar incentivos basados solo en modelos teóricos, y sin una previa evaluación empírica, idealmente con experimentos aleatorizados, ni todos los economistas tenemos una visión extremadamente limitada del ser humano (y del médico) como alguien a quién solo importan, y por tanto motivan, los incentivos financieros. El área de la Economía del Comportamiento, a la que nos dedicamos un grupo creciente de economistas, estudia precisamente la multiplicidad de motivaciones humanas, así como nuestras dificultades cognitivas para tomar decisiones “correctas” en situaciones de presión. Tanto las múltiples motivaciones como el hecho de tener que tomar decisiones, literalmente de vida o muerte, en condiciones de stress, son características comunes del día a día del profesional sanitario. Diseñar incentivos que realmente motiven y orienten al médico a tomar buenas decisiones es por ello una parte crucial de los economistas del comportamiento, y no solo de los llamados economistas de la salud. En el artículo “ When and Why Incentives (Don't) Work to Modify Behavior”, revisamos el uso de incentivos en ámbitos muy similares como la educación o la creación de hábitos saludables. Quizá algunas de esas lecciones las podemos aplicar a los incentivos a los profesionales sanitarios.

El problema del uso indiscriminado de incentivos monetarios entre profesionales es que, a primera vista, parece responder a esa lógica de economía doméstica que tanto gusta a nuestro presidente, Mariano Rajoy: “cuanto más me paguen por hacer algo, más me esforzaré y mejor lo haré”. Analicemos el problema de estas tres frases aplicadas al ámbito sanitario:

1. “Cuánto más me paguen”: No está muy claro que ningún sistema sanitario, más si es público, pueda ofrecer incentivos monetarios lo suficientemente altos como para competir con la industria farmacéutica y la de tecnologías sanitarias. En un entorno en el que estas instituciones combinan capacidad financiera con intereses muy claros y sesgados para que el médico tome decisiones que las favorezcan, no parece muy eficaz iniciar una carrera al alza por ver quién puede orientar a un precio más alto para que se tomen las decisiones que más les convenga. Como dice el título de uno de los artículos de uno de los economistas claves de la Economía del Comportamiento, Uri Gneezy, “Pay enough or Don’t Pay at All”. El problema es que quizá nunca podamos pagar “lo suficiente” para contrarrestar los incentivos ofrecidos por instituciones con otros intereses. Pero, ¡cuidado!, las posibles motivaciones de los médicos, son mucho más amplias que las simplemente monetarias. Si dichas motivaciones son diversas (el prestigio y la estabilidad profesional, el sentimiento altruista de mejorar la salud del paciente, la buena imagen que un médico proyecta hacia los demás…), también deben serlo los posibles incentivos que, correctamente diseñados, se pueden dar para conseguir un mejor desempeño del profesional. El gerente sanitario debería darse cuenta de que muchas otras herramientas de las que dispone, suponen igualmente mecanismos de incentivos poderosos para los profesionales sanitarios y pueden ayudar, si se utilizan de forma sistemática y bien pensada, a mejorar mucho el rendimiento: estabilidad laboral, flexibilidad en los horarios, mayor independencia en la toma de decisiones dependiendo de resultados, posibilidad de formarse en otros centros y otras técnicas, facilitar el contacto ex-post con los pacientes tratados y curados, mayor transparencia sobre la contribución individual de cada médico. En este reciente estudio de Social Science and Medicine se muestra que ni siquiera los médicos que reciben incentivos monetarios tienen mayor satisfacción laboral que los que no lo hacen, por lo que el dinero no parece ser la única cosa que, al menos expost, les motive. Además, existe el problema clásico de la posible interacción negativa entre distintos tipos de incentivos: al dar un incentivo monetario se puede sustituir la motivación original por la que una persona hacía bien su trabajo, por la motivación económica, lo que puede tener efectos perversos y, en todo caso, hacen muy difícil que, una vez se retire el incentivo, se conserve la motivación original por “hacer las cosas bien”. Un ejemplo, ¿seguiría usted siendo donante de sangre si a partir de ahora le pagaran por hacerlo?
2. “Más me esforzaré”: No parece que el problema primordial del profesional sanitario sea el de la falta de esfuerzo. Por el contrario, no está tan claro en qué se traduce “esforzarse más” cuando existen múltiples pautas de tratamiento. ¿Se esfuerza más el cirujano intervencionista que quien decide un tratamiento más conservador? Obviamente, se puede intentar definir el tratamiento “apropiado”, por ejemplo, mediante guías de práctica clínica, y estudiar si los médicos que reciben incentivos aplican más ese método, pero ni siquiera en casos tan claros la evidencia existente muestra de forma nítida que los incentivos funcionen para conseguir cambiar los patrones de comportamiento de especialistas con opiniones muy formadas sobre cómo tratar a sus pacientes. En muchos casos, se desperdician recursos incentivando pautas de tratamiento que ya se dan, o se penaliza al médico que no sigue la pauta indicada aún en casos en que no debería hacerlo por las características individuales del paciente. 
3. “Mejor lo haré”: El problema es aún mayor cuando queremos medir la efectividad de los incentivos a través de resultados, como resultados en salud. En estos casos, el problema no es tanto el escoger la variable para medir el resultado, como interpretar de forma causal que esa mejora se ha debido realmente al cambio de comportamiento de un médico que recibe un incentivo. Separar efectos históricos, como la evolución de una enfermedad, es algo a lo que los buenos economistas podrían contribuir con sus técnicas econométricas siempre y cuando dispusieran de datos suficientemente ricos e idealmente diseñadas con un enfoque experimental para hacerlo.

Por todo ello, el debate entre gestores y profesionales sanitarios sobre el uso de incentivos debe seguir abierto, pero debería hacerse dejándose de prejuicios y escuchando mejor lo que parece motivar a los profesionales. Ni cuando los economistas hablan de incentivos lo hacen sólo sobre incentivos “monetarios”, ni los médicos sólo se preocupan por recibir más dinero. Seamos más inteligentes diseñando incentivos que realmente apelen a las auténticas motivaciones del profesional, para después evaluar su efectividad (o no) de acuerdo a los objetivos correctamente definidos.