Right Care: cómo reducir el derroche

Este cuarto post, y último, relacionado con la serie "Right Care" de la revista Lancet ("Definición, zonas grises y reversión", fue el primero, "Entre demasiado y demasiado poco", el segundo, y "Cuestión de actitud", el tercero), va de propuestas para reducir el derroche, entendiendo que la inadecuación en la provisión de servicios sanitarios es un asunto enrevesado (wicked problem), para el que no hay soluciones mágicas y, por este motivo, el artículo "Levers for addressing medical underuse and overuse: achieving high-value health care" hace un esfuerzo, que se agradece, de aportar ideas útiles para incorporarlas a las agendas de trabajo, tanto de jefes clínicos como de gestores sanitarios, de acuerdo con las siguientes propuestas que tienen por finalidad aumentar el valor de los sistemas sanitarios.

Ajustes en la provisión de servicios

a) Los hospitales son imprescindibles para atender de manera eficaz personas afectadas de ciertos procesos clínicos, especialmente los agudos de intensidad moderada o grave, pero en cambio son un lastre para los recursos de un país, cuando sus excedentes se ocupan para ingresar personas con necesidades más propias de ser atendidas en la comunidad. b) Convendría fomentar el trabajo interno contra las prácticas clínicas que se sabe objetivamente que no aportan valor. c) Se deberían revisar los criterios diagnósticos para reducir la tendencia creciente del sobrediagnóstico. d) Se debería aprovechar la historia clínica electrónica para enviar mensajes sobre prácticas de valor en las pantallas de los médicos durante los actos asistenciales. e) Se debería promover la práctica de auditorías clínicas. f) Se deberían elaborar materiales de apoyo (decisión aids) para conseguir que las decisiones clínicas compartidas sean cada vez más un instrumento de uso en los consultorios. g) Convendría garantizar que cuando una innovación sustituya una práctica antigua, ésta se deje de hacer, rompiendo la tradición acumulativa, tan propia del sector. h) Habría que ser muy cuidadosos con los tratamiento compasivos (off-label) para evitar que se prescriban en un entorno de expectativas injustificadas. i) Deberían fomentarse los análisis de coste-oportunidad para impedir que nuevas prácticas se introduzcan sin las evaluaciones oportunas.

Ajustes en los modelos de financiación

(Se han excluido las propuestas específicas del modelo norteamericano)

a) Se debería dejar de financiar las actividades clínicas que son inefectivas, o que aportan más efectos indeseables que beneficios. b) Cuando determinadas acciones, debido al avance tecnológico, se vuelven más rápidas, más baratas y más seguras, convendría dejar caer las tarifas, como ocurre en los mercados no sanitarios. c) Cuando, a pesar de la evidencia, un paciente elige una actuación poco recomendable, los sistemas deberían plantear a los pacientes que se lo pagaran de su bolsillo. d) En los procesos complejos (terciarios) convendría financiar sólo los equipos profesionales que demuestran que realizan un mínimo de tratamientos, con el fin de garantizar la seguridad de los pacientes. e) El pago capitativo, ajustado por resultados y riesgo compartido, es el modelo de financiación a promover.

Ajustes en los modelos de gobernanza

a) Los sistemas deberían dar voz a los ciudadanos, a los pacientes y a los proveedores, animándoles a implicarse en la gobernanza de los sistemas sanitarios, con el objetivo de desterrar las prácticas clínicas de escaso valor, pero también para garantizar el acceso universal a servicios contrastados y de calidad. b) Los dirigentes de los sistemas sanitarios deberían focalizar sus esfuerzos en los estudios de coste-efectividad y en la extensión de la cobertura universal.

Como dice el informe "Right Care" de la revista Lancet, garantizar el acceso a unos servicios sanitarios de calidad y no malgastar recursos en acciones desproporcionadas, son los dos retos más importantes de los sistemas sanitarios de hoy. Las soluciones son complejas y hay que abordarlas desde la gobernanza, desde la financiación y desde la provisión de servicios. No hacerlo es un irresponsabilidad que se debería juzgar en la arena de la ética social y política.

Jordi Varela

Editor