Romper la "triada maldita" caidas-inmovilidad-delirium, tema pendiente en la calidad de los hospitales

La presión sobre la seguridad de los pacientes y los errores médicos a la que todos estamos sometidos, junto con el miedo de los profesionales por posibles denuncias consecuentes a los eventos adversos dentro del hospital (Hospital Acquired Conditions - HAC, para los estadounidenses), están cambiando la cultura hospitalaria, priorizando la prevención de caídas por encima, en muchos casos, de la movilidad, la funcionalidad y, finalmente, el bienestar mismo de los pacientes.

Esto es lo que ha pasado en EE.UU. desde 2007-2008, cuando el Center for Medicaid and Medicare Services decidió penalizar la facturación de los episodios de pacientes afectados por diferentes HAC, incluidas caídas con lesión, hasta el Affordable Care Act (Obamacare), que penaliza a los hospitales con peores resultados en este sentido. En nuestro contexto, en los últimos años algunos ámbitos asistenciales también han sido premiados o penalizados, a nivel de contrato, según un indicador de caídas intrahospitalarias.


Un reciente editorial de JAMA Internal Medicine, firmado por ME Growdon et al, vuelve a colocar en el centro del debate sobre gestión clínica y gestión general de los hospitales la prevención de caídas y la relación riesgo-beneficio con la posible restricción de la movilidad que esto puede conllevar. En resumen, argumenta, con evidencia, que los esfuerzos actuales para disminuir caídas intrahospitalarias están basados sobre una asunción errónea: que reducir la movilidad de los pacientes, prevendría las caídas. De hecho, eso pràcticamente ha provocado una "epidemia de inmovilidad". 

Algunos de los argumentos de soporte de esta tesis: 

• En los hospitales de agudos de EE.UU. los pacientes pasan en la cama más del 95% del tiempo.
• La inmovilidad en el hospital es uno de los principales factores que se encuentran detrás del "síndrome posthospitalización", un estado transitorio de vulnerabilidad que sigue la hospitalización, y que determina más riesgo de descenso funcional, acontecimientos adversos y reingresos. Es bien sabido que, en personas mayores, la inmovilidad provoca con mucha rapidez lesiones de la piel, desorientación y pérdida de masa muscular. Incluso en experimentos sobre adultos sanos voluntarios, 10 días de inmovilidad en la cama, a pesar de seguir una dieta adecuada, reducían la fuerza muscular hasta un 14%. La relación entre pérdida de fuerza, dificultad de deambulación y caídas es intuitiva.
• A pesar de las medidas de prevención de caídas impulsadas en los hospitales, en EE.UU., entre 2007 y 2010, las caídas no se han reducido.
• La evidencia sobre la eficacia de las intervenciones para prevenir caídas en los hospitales es débil, más que en la comunidad. Es un hecho que programas que incluyen elementos como la identificación de pacientes de riesgo (incluido a través de "marcaje"), la revisión de los factores de riesgo, sobre todo extrínsecos (del entorno), la educación a pacientes y cuidadores, el acompañamiento en el lavabo y la utilización de sensores y alarmas, han dado resultados exiguos. En nuestro contexto, todavía demasiado a menudo esto puede ir incluso asociado al uso de contenciones físicas, desde barandillas de la cama hasta otros medios de sujeción en la silla o en la cama. ¿Por qué no funcionan? Una de las razones es que en nuestros hospitales se concentran pacientes de alto riesgo, en general mayores, a menudo con comorbilidad y cierto grado de limitación funcional y discapacidad. Otra pueden ser las limitaciones metodológicas de la evaluación de estas intervenciones complejas. Y no descartaría los mismos efectos adversos sobre la movilidad de estos programas de prevención.

Por otra parte, los programas de promoción de la movilidad en los hospitales sí que han demostrado un impacto en la reducción de caídas con lesiones. Quizás el más completo es el Hospital Elder Life Program (HELP), muy conocido e impulsado por la Dra. Sharon Inouye, coautora del editorial; se trata de una intervención multicomponente de prevención del delirium (antiguamente, "síndrome confusional"), uno de los principales factores de riesgo de caídas: uno de los pilares del programa son las actividades de promoción de deambulación y movilidad basadas en el apoyo de voluntarios. El programa, implementado en 200 hospitales de 11 países, aunque la mayoría en EE.UU., ya lleva muchos años demostrando efectividad en la reducción del delirium, del descenso cognitivo y funcional, de las estancias y los costes hospitalarios y de la utilización de recursos postagudos y de la institucionalización. El editorial cita también otros programas de promoción de la movilidad intrahospitalaria (por ejemplo, mediante deambulación asistida por auxiliares o animadores socioculturales, hasta 2 veces al día, con estrategias conductuales para favorecer la movilidad) que han demostrado impacto en mantener la función de la persona postalta y reducir caídas.

La promoción de la movilidad en el hospital ha demostrado finalmente cumplir la "triple meta", misión de los servicios de salud contemporáneos: mejor salud, atención centrada en la persona y menos costes.

¿Qué medidas de calidad podríamos implementar en nuestros hospitales?

• Protocolos de movilización precoz de los pacientes. Confieso que, como director de un hospital geriátrico, una de las mayores alegrías es recorrer las plantas y ver las camas vacías a primera hora.
• Planes ajustados de promoción de la movilidad basados ​​en la investigación de la historia personal de los pacientes (hábitos, preferencias), especialmente en pacientes con demencia.
• Apoyo del staff y voluntarios entrenados.
• Disponibilidad de productos de apoyo a la movilidad.
• Reconversión de los equipos de prevención de caídas o comisiones de caídas (¿cuántos tenéis?) en "equipos de promoción de la movilidad". Si no tenéis, constituidlas ya con esta visión, añado.
• A nivel de indicadores, separar claramente incidencia de caídas y caídas con lesiones.
• Asociar, a los indicadores de prevención de caídas, indicadores de promoción de movilidad o evitación de inmovilidad (número de veces que el paciente es levantado de la cama o número de deambulaciones por turno de enfermería, por ejemplo).
• Evitar una cultura punitiva hacia las caídas, incluido a nivel de la administración, e impulsar una de premio al fomento de la movilidad y la prevención de caídas con lesiones.

Por supuesto nadie, y menos quien escribe, apuesta por olvidar la prevención de caídas en los hospitales. Pero si lo complementamos con la promoción de la movilidad, rompiendo esta falsa dicotomía, tendremos un mix explosivo de mejora de la calidad, que seguro irá también en beneficio de la prevención del delirium y de la reducción de las contenciones mecánicas y farmacológicas. De hecho, algunos de los elementos remarcados casan perfectamente con programas de retirada de las contenciones. Sin olvidar que, siempre que hablamos de gestión clínica en personas mayores, hay que tener en cuenta la complejidad a nivel global y de la persona, y diseñar modelos de intervenciones adaptados y de precisión, basados en la lógica y en la ciencia más que en el miedo.