Algunos internistas cuentan que carecen del tiempo necessario para practicar el razonamiento clínico. ¿Recuerdan?: anamnesis, exploración física, proceso inferencial de generación de hipótesis diagnósticas, elaboración de un diagnóstico de trabajo, petición sustentada de pruebas complementarias, teorema de Bayes, modelos causales, verificación diagnóstica y decisiones terapéuticas. Los médicos jóvenes lo han estudiado en la facultad, pero después, en las guardias de residente, les exigen el cumplimiento de protocolos, guías y códigos, cuestión que, no siendo esencialmente negativa, está creando un clima muy contrario a la manera de trabajar que se espera de un internista, y se impone lo de “dale un vistazo y pide un TAC”. Quizás por ello, en el 37% de las consultas, los médicos no se acaban enterando de la preocupación principal de los pacientes.
En la segunda parte, el documento aporta soluciones en la búsqueda de la efectividad clínica. Se parte de la realidad de la medicina fragmentada que se practica hoy, especialmente desajustada con las necesidades de los pacientes crónicos complejos y las personas frágiles. Se profundiza en el papel que desempeñan las unidades de medicina interna, que se caracterizan por ingresar a la mayoría de sus pacientes, muy añosos, por la vía de urgencias. Hoy las Unidades de Medicina Interna (UMI) son un engranaje más de la medicina fragmentada, y para ello bastan dos datos: a) el tiempo de cobertura del servicio médico regular para los pacientes ingresados es del 21%-27% del total, b) solo un tercio de las UMI trabaja en equipo multidisciplinar.
El síndrome de poshospitalización demuestra que concentrar los esfuerzos del trabajo clínico en el diagnóstico principal es un error, ya que los reingresos mayoritariamente se originan por el impacto negativo de las hospitalizaciones en las personas frágiles. Por eso la dimensión generalista de la especialidad y el acercamiento humanista a la atención centrada en la persona es la estrategia acertada. El hospital dual, una propuesta que está arraigando en la visión del hospital del futuro, se organizará con una rama factory (1/3 de la casuística) y otra generalista (2/3). Los médicos generalistas imprescindibles en la segunda rama serán internistas, a pesar de que, si se quiere desarrollar el hospital generalista en toda su amplitud, hará falta incorporar a la función generalista a otros especialistas, o incluso acordar situaciones de cogestión.
Basándose en lo expuesto, "Por una Medicina Interna de Alto Valor" propone el impulso del modelo troncal de la formación de especialistas, además de una ampliación de las competencias de los internistas en los siguientes 9 ámbitos:
- Pasar de la elaboración de listas diagnósticas actual a las valoraciones generales e integrales de los pacientes complejos
- Implicarse en el buen hacer de los equipos multidisciplinares y saber liderarlos cuando sea oportuno
- Aprender a elaborar planes individualizados de manera conjunta con los propios pacientes, los equipos de atención primaria y los servicios sociales comunitarios
- Obtener entrenamiento en decisión clínica compartida y en entrevista motivacional
- Mejorar habilidades en comprensión del riesgo y valor predictivo de las pruebas
- Comprender el fenómeno del sobrediagnóstico y del sobretratamiento y saber cómo abordarlos con criterios de efectividad clínica
- Aprender a consultar las fuentes "right care" sobre prácticas clínicas de valor
- Saber aprovechar la experiencia de los pacientes para el rediseño de los métodos de trabajo
- Ampliar aptitudes en la aplicación de instrumentos de innovación
Nota: "Por una Medicina Interna de Alto Valor" fue presentado a los socios de SEMI en el 38 Congreso de la especialidad de la semana pasada. En breve se ofrecerá al público en general (lo anunciaremos en "Avances en Gestión Clínica").
Jordi Varela
Editor
Editor
El paciente, antes de serlo es un usuario con su familia, y la especialidad generalista que lo valora, canaliza y "recoge" después de un paso por el Hospital es la especialidad de MFyC que actualmente realiza una residencia de excepcional calidad.
ResponderEliminarLa Medicina Interna hospitalaria, madre de las especialidades médicas, ha pasado a ser una hermana, pongamos una hermana mayor, pero la clínica el manejo y por tanto la gestión de los procesos de sus especialidades, por ejemplo en mi caso, Digestivo, no es patrimonio mas del que lo hace de forma mas eficiente. Y ahí están los números para un mismo GRD días de hospitalización y resultados en salud. Creo que las especialidades de la CNE están todas a la misma altura y que no hay ninguna que deba liderar ninguna visión ni integradora ni de gestión. Médicos -y es lo primero- somos todos, y las especialidades médicas actuales (y las que vendrán) se han desarrollado por algo, la estructura de un Departamneto de Medicina (similar al de cirugía) podría ser factible pero no de Medicina Interna, que es una especialidad, que siendo muy importante, no abarca todas las especialidades médicas. La Geriatría será campo de estos pacientes cada vez mas numerosos pero un anciano con cáncer podría ser atendido en Oncología por oncólogos.
Desde mi humilde posición como especialista de Digestivo, reivindico mi papel como médico y como gestor de mis decisiones propias dentro de mi especialidad.
Y todo éllo, con el ánimo de aunar esfuerzos sin estructuras jerárquicas verticales como las que he visto propuestas sino con la transversalidad propia de un sistema público de salud tan sano como el que tenemos.
Enrique Pérez-Cuadrado Martínez
Especialista en Aparato Digestivo.
Enrique,
ResponderEliminar"Por una Medicina Interna de Alto Valor" es un libro que precisamente propone romper las estructuras jerárquicas verticales en base a una visión generalista de la práctica clínica, especialmente cuando se trata de personas pluripatológicas y frágiles. En este contexto, los internistas, junto con los geriatras y los médicos de familia, deben ser los especialistas que, por su visión y formación, deben liderar esta transformación hacia una práctica clínica menos fragmentada y más de trabajo multidisciplinar.
Jordi Varela
Ni resultados en salud , ni GRDs, estancias medias más cortas al ingresar enfermos para pruebas de 24-48 horas. Lo de la fragmentación cronicidad y pluripatologia es un hecho, los ingresos de octogenarios anticoagulados en Digestivo por una hemorragia digestiva o una colitis isquémica , comorbidos , no creo que sean mejor gestionados por un digestologo que por un internista.
ResponderEliminarCuando se utilizan métodos de análisis, se ha comprobado la rentabilidad de los Servicios de Medicina Interna, que atienden a la mayoría de los pacientes del área de medicina. Los índices cualitativos son semejantes o mejores que los de las Especialidades, por ejemplo, comparando estancias medias en Medicina Interna y en especialidades los principales GRD ingresados en nuestro hospital, se observa que en general son iguales o más altos en las Especialidades que en la MI, mientras en esta última los índices de complejidad son mayores, también el número de pruebas solicitadas al paciente y el número de interconsultas son semejantes o mejores. Estas dos últimas circunstancias, que son de alguna manera inherente al modo de hacer del internista, influyen necesariamente en la estancia media y predisponen a un mejor manejo de camas y de estancias y a un menor gasto, eficiencia.
José Arribas
Internista