Anemias adquiridas por excesos de analíticas

Un grupo de internistas de la Universidad de Virginia en "Evidence-Based Guidelines to Eliminate Repetitive Laboratory Testing" considera que los resultados de las pruebas analíticas procedentes de muestras de sangre influyen en el 60%-70% de todas las decisiones clínicas, un campo, pues, abonado para el sobrediagnóstico y los hallazgos intrascendentes, con la correspondiente escalada de más pruebas y, probablemente, más actuaciones clínicas de escaso valor. Los autores del artículo defienden que los excesos de extracciones de sangre para muestras de laboratorio se han convertido, además, en un problema para la seguridad de los pacientes, ya que pueden inducir anemias, las cuales, a su vez, generarán más peticiones de análisis (para saber el origen) e, incluso, más mortalidad para los pacientes con enfermedades cardio-pulmonares.

Muchas sociedades científicas (ver fuentes "right care"), consideran que reducir los análisis clínicos, especialmente las peticiones de seguimientos exagerados, es una práctica de valor. Por si alguien sufre pensando en la otra cara de la moneda, es decir, cuántos diagnósticos se perderán por culpa de pretender reducir pruebas, los autores del artículo aportan tres estudios que dicen que no han encontrado ningún empeoramiento en los resultados clínicos ni en los reingresos ni en la mortalidad, en proyectos de reducción de pruebas analíticas, dos de ellos con seguimientos de tres años (la bibliografía se puede ver en el artículo de JAMA, citas 25, 26 y 27).

Entrados en materia, cuando una institución, o un servicio clínico, se propone disminuir los análisis excesivos, se da cuenta de que este es un asunto complejo, dado que en él pueden influir muchos factores, como la propia incertidumbre de los procesos diagnósticos, la falta de experiencia clínica de los médicos peticionarios, la presión de la medicina defensiva, las rutinas existentes o las carencias en la evaluación de buenas prácticas, entre otros. Los internistas firmantes del artículo están, sin embargo, dispuestos a echar una mano, y por ello han realizado una revisión sobre medidas que deberían aplicarse para paliar los excesos de análisis de sangre y han llegado a la conclusión de que hay tres que son las más habituales: a) aumentar la formación, b) fomentar auditorías y benchmarking y c) aplicar restricciones; pero que para ser efectivos y conseguir reducciones que se sostengan en el tiempo, se necesitan programas que implementen las tres medidas a la vez.

Veamos como sería un plan global de intervención en ese tema:

Aumentar la formación. Se propone preparar programas formativos para prescriptores dirigidos por los líderes clínicos naturales de cada servicio y unidad, con contenidos y materiales ajustados a las características de cada especialidad y que lleguen, en la forma adecuada, a todos los implicados, incluidos los residentes. Se sugiere que en las sesiones clínicas convendría razonar los argumentos que hay detrás de las peticiones de laboratorio de cada día.

Fomentar auditorías y benchmarking. Las instituciones deberían convenir patrones de petición a la luz de la evidencia existente, poner en marcha auditorías y generar análisis de benchmarking de prescriptores, con el fin de preparar formación personalizada para los médicos más peticionarios.

Aplicar restricciones. La historia clínica debería servir para hacer posibles las restricciones acordadas, especialmente las referentes a las peticiones repetitivas, redundantes o duplicadas.

Ajustar las peticiones de análisis de sangre a las que son estrictamente necesarias aporta valor a la actividad clínica y aumenta la seguridad de los pacientes. Por tanto, el objetivo propuesto no es conseguir una reducción lineal, sino selectiva, evitando especialmente los excesos en los seguimientos de determinados parámetros.

Por último, quiero mencionar un detalle técnico, que no es menor, y es que la solicitud de pruebas sin un trabajo clínico previo que seleccione las personas de riesgo para el diagnóstico perseguido, reduce de manera significativa su valor predictivo.

Jordi Varela

Editor