Uno de los retos de la mayoría de los sistemas sanitarios es la introducción reformas que mejoren la eficiencia y la efectividad de la atención primaria, que promuevan la visión generalista y el valor de la práctica clínica y que reduzcan la burocracia. Algunos se preguntarán por qué hay que reformar el modelo de asignación poblacional actual (conocido como el sistema de "cupos"), si es el que institucionalizó la reforma de la atención primaria de 1985. La respuesta es que este modelo está hoy superado debido a que la gran variabilidad de demanda que se debe atender desde una agenda única es agotadora para el profesional y a menudo poco resolutiva para el paciente y, además, las asignaciones individualizadas no garantizan, en la práctica, el principio de longitudinalidad.
Por otra parte, en un documento de Nuffield Trust, "Divided we fall", se analizan los males de una segmentación inapropiada en la atención primaria, que, en el Reino Unido, desgraciadamente, ha contribuido a aumentar la fragmentación del sistema, con especial mención a los "walk-in centres", diseñados para la resolución rápida de contingencias eventuales, pero gestionados al margen del modelo general. Los británicos, defensores ancestrales de una atención primaria de calidad, ahora quieren corregir esos errores, introduciendo un modelo híbrido que conjugue las ventajas de organizar los servicios en función de las necesidades reales de la población con el fomento de la medicina generalista.
En el siguiente gráfico, el médico de familia (GP) tiene la competencia global sobre los tres segmentos (población sana, población de riesgo y pacientes complejos), pero en cambio la manera de organizar los servicios es diferente para cada uno de ellos. Véase, sin embargo, que la base sobre la que trabaja el médico de familia (GP list), de color lila, abarca los tres niveles:
En los dos círculos verdes (población sana), la capacidad resolutiva se distribuye entre farmacéutico, enfermera y médico, de manera presencial o telemática. Nótese, sin embargo, que una parte del círculo verde se superpone con la elipse azul del siguiente segmento (población de riesgo). Se trata de demandas asistenciales aparecidas en personas sanas, pero que requieren un seguimiento posterior, o bien que se sospecha que se deben a signos o un síntomas que podrían ser el debut de una enfermedad más grave. En este punto radica la clave de la propuesta híbrida, procurando que la segmentación no introduzca elementos de fragmentación y, en cambio, favorezca la visión generalista de la atención primaria.
En la elipse de color azul claro (población de riesgo), los británicos dicen que los pacientes que requieren seguimiento, o sufren enfermedades crónicas con exacerbaciones, o síntomas poco diferenciados o difíciles de explicar o bien tienen ansiedad, se favorecerían de equipos de cabecera que trabajaran por la longitudinalidad de su asistencia, promoviendo la implicación de los pacientes en su proceso, contando con el apoyo tecnológico necesario y con la colaboración de otros profesionales.
En el círculo azul-violeta oscuro, correspondiente a personas con necesidades sociales y sanitarias complejas o con episodios agudos graves, personas con trastornos mentales severos con problemas físicos, pacientes oncológicos o episodios de final de vida, el modelo propone colaboración entre niveles asistenciales.
Por una segmentación poblacional con criterio clínico
La segmentación real no se debe hacer en base a los registros, los agrupadores y la estadística. Estas fuentes sirven para alimentar documentos y, por tanto, para la orientación y la planificación. En el mundo real, en cambio, las personas deberían pasar de nivel 1 a nivel 2 según el criterio del equipo de atención primaria. Los médicos de familia, por su parte, podrán realizar catalogaciones temporales cuando, por ejemplo, tengan que pasar personas al nivel 2, para después devolverlas a nivel 1, cuando se haya cerrado un episodio autolimitado.
En cuanto al nivel 3, el planteamiento de los británicos también es de longitudinalidad. El médico de familia continúa con la responsabilidad de sus pacientes de nivel 3, aunque tendrá que admitir que las dificultades y la complejidad de la oferta de servicios requeridos pueden provocar que, a menudo, tenga que adoptar una posición más consultora que de liderazgo, dado que muchas veces es mejor que el referente sea la trabajadora social o la propia enfermera de familia.
Reorganizar la atención primaria en base a la segmentación poblacional es deseable porque las necesidades de los tres colectivos detectados son muy diferentes, pero, por otra parte, la continuidad es un principio que da valor a la atención primaria. Hay que saber aprovechar, pues, lo mejor de ambos mundos (segmentación y continuidad), si lo que se quiere es ofrecer los servicios apropiados a las necesidades de cada persona.
Jordi Varela
Editor
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