Los excesos del diagnóstico por la imagen

La práctica de la medicina moderna está sometida a mucha presión en el uso de las tecnologías del diagnóstico por la imagen, muchas de ellas realmente deslumbrantes para los ojos de los clínicos y los pacientes y, como resultado, los presupuestos sanitarios no paran de aumentar en esta línea. Así las cosas, todo el mundo está de acuerdo en que se debería generar más debate profesional para poner el asunto en su sitio y evitar los excesos que dañan recursos, irradian personas y no aportan valor al razonamiento clínico.

Posición de las sociedades científicas sobre restricción de pruebas de imagen

Si damos un vistazo a "dianasalud.com", vemos como de las 4.003 recomendaciones de prácticas de escaso valor, el 12,4% (538) corresponden al filtro "diagnóstico por la imagen". En este terreno, aconsejo consultar los 235 informes elaborados por los grupos de expertos de la American College of Radiology (ACR), que ofrecen unas fichas de cada prueba radiológica con valoración de la indicación (appropriateness rating), comentarios técnicos, estimación del nivel de irradiación relativa (RRL), además de revisión documental y listas de fuentes utilizadas. Por su parte, la Sociedad Española de Radiología Médica (SERAM), en su documento de 38 recomendaciones "no hacer", ha concluido que el 30% de las pruebas de imagen que se realizan no aportan información relevante para las decisiones clínicas, una estimación que si la pusiéramos en contexto, ofrecería una cifra impresionante de los recursos desperdiciados, además de mucha irradiación innecesaria para los pacientes afectados que, al fin y al cabo, no les aporta ninguna información útil ni a ellos ni a sus médicos.

Entre las muchas recomendaciones de las sociedades científicas de radiólogos para racionalizar pruebas hay un núcleo de coincidencias, de las que, de una manera muy sintética, me gustaría destacar:

• Radiografías de tórax para los preoperatorios y también para los seguimientos post-neumonías
• Radiografías simples para la evaluación clínica de las siguientes patologías: cefaleas, sinusitis, cervicalgias, lumbalgias, asma y bronquiolitis en niños, nódulos pulmonares benignos, metástasis óseas, dolor abdominal agudo, pielonefritis aguda y esguinces de rodillas y tobillos
• Pruebas de imágenes cardíacas en personas asintomáticas
• Mamografías y resonancias de mama preventivas en mujeres fuera de los programas de cribaje
• Urografía intravenosa en pacientes que han sufrido un cólico nefrítico
• Enema opaco para patologías del colon

¿Como se puede revertir el exceso de pruebas?

Las rutinas dan seguridad y, por ello, a pesar de que muchos clínicos conocen las recomendaciones, a la hora de la verdad actúan como siempre. Muchos piensan, no exentos de razón, que en caso de litigio, los jueces tienden a creer que dejar de cumplir un precepto puede ser un signo de dejadez o descuido. Sabiéndolo, un grupo de investigadores españoles ha demostrado que una intervención basada en formación para los prescriptores, a la vez que un plan de información para los pacientes, podría reducir las peticiones excesivas en un 30%, y hacerlo de una manera convincente para las partes implicadas. También podría ser de ayuda el uso de software que, como ACRSelect (basado en los grupos de trabajo de la American College of Radiology) o su extensión a CareSelect Imaging, proporciona apoyo en el mismo momento de la prescripción en relación a la adecuación de cada petición en concreto.

Si se quieren cambiar actitudes y rutinas, harán falta programas formativos que, con la ayuda de software específico, se enfoquen a los prescriptores más desviados, además de ofrecer información a las personas objeto de las pruebas, para que comprendan el difícil equilibrio entre beneficios y riesgos.

En cuanto a la persistencia de la práctica defensiva, los médicos deberían darse cuenta de que las recomendaciones "right care" (538 si nos ceñimos al diagnóstico por la imagen) pueden ser un soporte documental sólido ante hipotéticas reclamaciones judiciales.

Jordi Varela

Editor