Lost in translation: cinco paracaídas para los “saltos al vacío” al alta del hospital

Como en la melancólica y visual película de Sofia Coppola de hace ya 15 años, la sensación de desorientación que se vive durante una fase de transición, asistencial en nuestro caso, de la vida en la película, se podría reconvertir en una ocasión para repensar el presente y encarar el futuro con una perspectiva renovada. Sobre todo si tenemos la suerte de aliarnos con buenos compañeros de viaje con los que podamos compartir las mismas preocupaciones. 

En la reciente International Conference on Integrated Care (#ICIC18, Utrecht, Holanda, 23-25 de mayo), el Dr. Eric Coleman, un referente mundial sobre transiciones asistenciales al alta, afirmó: “Nos fijamos excesivamente en cuando daremos de alta o cuando veremos al paciente una vez en el domicilio, y escasamente en qué haremos con él o con ella”. El Dr. Coleman planteaba, por consiguiente, potenciar el aspecto del contenido de la gestión clínica, tanto pre como postalta, junto a aspectos meramente cuantitativos.

Seguramente, si “¿hemos o no hemos transmitido información prealta?”, “¿para cuántos pacientes/año?”, “¿se ha visitado al paciente antes de las 48 horas postalta?”, “¿hemos compartido información en la historia clínica compartida?”, son todas preguntas binarias muy útiles (vinculadas todas ellas, por ejemplo, al programa Pre-Alt, muy implantado en Cataluña), pero no agotan el problema de la calidad o el valor añadido que aportamos. Hay que cuidar la formación y la proactividad de los profesionales que están detrás de las “máquinas” o implementando las trayectorias y, sobre todo, trabajar con los pacientes y los cuidadores y hacer que sean parte activa en las transiciones.

Las múltiples necesidades de personas en situaciones de complejidad clínica, funcional y social, y con fragilidad, hacen que, aunque contáramos con el mejor sistema de atención integrada sanitaria y social posible, lo que todavía no se da, la intervención de diferentes recursos, niveles asistenciales o especialistas fuera inevitable. Así que estas personas estarán expuestas a alguna transición asistencial. Las transiciones subsiguientes a una hospitalización son las más críticas porque a menudo, al alta, el estado clínico o funcional de la persona ha cambiado, al igual que el tratamiento, y el entorno social y físico también tiene que adaptarse a las nuevas necesidades. La heterogeneidad de los pacientes y cuidadores en cuanto a health literacy o recursos económicos le puede añadir mayor complejidad. Las transiciones asistenciales, por la multiplicidad de factores y actores que intervienen en ellas, y la variabilidad de las situaciones y posibles respuestas, se pueden clasificar como un problema complejo. El periodo que sigue a una alta del hospital expone claramente a riesgos que, simbólicamente, culminan en un potencial reingreso en los primeros siete a treinta días postalta. En pacientes altamente complejos hay poca evidencia de que estos reingresos se puedan reducir. Y, de momento, tampoco se han identificado herramientas predictivas gold standard que, de forma incontrastable, predigan los reingresos y puedan ser utilizadas inequívocamente para estratificar la población de riesgo. Por otra parte, los reingresos en los treinta días postalta son penalizados económicamente en muchos países occidentales, el primero de todos Estados Unidos sobre la base del Hospital Readmissions Reduction Program (HRRP), impulsado por la Affordable Care Act u Obamacare.

A parte de incentivar o penalizar los reingresos, ¿qué posibles acciones podríamos emprender, en un marco de cooperación entre profesionales, instituciones que proveen servicios, Administración y, también, pacientes y cuidadores? Aquí apunto cinco tips desde mi personal biblioteca sobre “transiciones asistenciales” e “ intervenciones complejas”.

1. Problemas complejos, intervenciones complejas. Sobre transiciones, una revisión sistemática de referencia me parece especialmente útil tanto por su calidad metodológica como por las conclusiones prácticas a las que llega. Ante todo, sugiere que, al tratarse de situaciones complejas, las intervenciones complejas serían más efectivas. Y muestra algunas características de los proyectos evaluados que se asociarían a mejores resultados, como:

• Integrar un mínimo de cinco actividades como preparación del alta, gestión de casos, seguimiento telefónico o presencial postalta, telemonitorización, educación y promoción del autocuidado, comunicación efectiva con atención primaria, intervenciones rehabilitadoras, habilitación de hotlines telefónicas para resolver dudas de los pacientes.
• Implicar a un mínimo de dos figuras profesionales diferentes en la intervención (multidisciplinariedad).
• Dirigir parte de la intervención a empoderar a la persona para el autocuidado.

Las acciones afectan tanto al hospital (prealta) como al domicilio (postalta) y, a este respecto, en Cataluña podemos estar tranquilos ya que tenemos una atención primaria más consolidada, globalmente sensibilizada y medianamente proactiva que la de EE.UU., aunque con un nivel de respuesta bastante heterogéneo. Y también un programa de manejo de las transiciones (Pre-Alt) muy implantado, aunque con un contenido “cualitativo” y un impacto poco evaluados.

Sobre los principios de esta revisión, en el Parc Sanitari Pere Virgili hemos estructurado el programa TransicionA de gestión de transiciones complejas, liderado por enfermería, que se ha presentado en una comunicación en #ICIC18, y del que estamos evaluando los resultados piloto. Dicho programa incorpora algunos de los aspectos mencionados por Coleman en el mismo congreso, como objetivos consensuados con los pacientes de cara a la transición y técnicas específicas de refuerzo de la adherencia a la medicación y para recuperar la vida activa en el domicilio, más un complemento de contacto directo con atención primaria.

2. Acompañamiento en la transición. Hay evidencia de que, en personas con alta complejidad, un seguimiento presencial pre y postalta por parte del mismo equipo de profesionales podría mejorar los resultados: el rango de posibilidad es muy extenso, tal como comentó Jordi Varela en un post ya “histórico”, y no se trata necesariamente de crear equipos de manejo de “complejidad” que cuiden a los pacientes tanto durante el ingreso como en el domicilio (de lo que también hay experiencias de impacto válidas para pacientes altamente complejos), sino que, como mínimo, se podrían valorar modelos de alta “con red de apoyo”. En este caso, algún profesional de atención primaria podría desplazarse al hospital antes del alta para encontrarse físicamente con el paciente, los cuidadores y el equipo hospitalario, o bien puntualmente estos encuentros entre los mismos tres actores se podrían organizar en el domicilio, justo postalta, para reforzar así en el paciente la sensación de coordinación. En el territorio de Barcelona Nord realizamos, hace unos años, alguna tímida experiencia (casos puntuales en los que la atención primaria se había desplazado al hospital prealta), pero que no se consolidó ni extendió aun cuando tuviéramos buenas percepciones. Claramente, los factores tiempo y presión asistencial son unos límites, pero posiblemente no son los únicos obstáculos. En mi opinión, contribuye a ello cierta resistencia a cambiar la manera de trabajar y a entender que hay cosas de valor añadido para las que hay que pasar la barrera de nuestras instituciones y dejar que otros la traspasen “entrando en nuestra casa”.

3. Trabajo integrado e intenso en el domicilio. Un tercer factor, que está íntimamente relacionado con el anterior, es que hay que cambiar la forma de trabajar tanto pre como postalta favoreciendo la disponibilidad de cierta intensidad de seguimiento e intervención en el domicilio en función de la complejidad y las necesidades de la persona, a prestar de manera integrada en caso necesario. En un post anterior tratamos precisamente este punto.

4. Integración de los servicios sociales. La integración de los servicios sociales, con una activación directa y proactiva de recursos y una valoración integrada de la continuidad, es otro punto clave. En Barcelona esperamos con ansiedad la evaluación del Plan retorno, pilotado en 100 pacientes con ictus entre 2015 y 2016, que gracias a la confianza mutua entre Ayuntamiento y CatSalut permitió la activación directa del Servicio de Atención en el Domicilio (SAD), comidas a domicilio y teleasistencia por parte de trabajadoras sociales de salud, con valoración prealta por parte de las empresas prestadoras y provisión en el momento “cero” del regreso del paciente a su casa. Posteriormente, los servicios sociales del Ayuntamiento, que financiaba estos recursos, confirmaron la necesidad. Estos elementos son nucleares en programas de atención integrada de éxito como el PACE.

5. Soluciones innovadoras, como complemento. Siempre en la conferencia #ICIC18, conocimos otros programas innovadores interesantes, como el canadiense Acute Care for Elders (ACE) Strategy, del Hospital Mount Sinai de Toronto, dentro del cual, como un componente del programa, existen voluntarios que apoyan a la persona durante los primeros días del regreso al domicilio. 

Claramente, los sistemas de pago o de reembolso tienen que dar apoyo a este trabajo. En EE.UU., los objetivos del Hospital Readmissions Reduction Program (HRRP) parecen funcionar  y tampoco parecen incompatibles con la eficiencia del sistema y con la promoción de la rotación de los pacientes. Hasta que no se encuentren buenos sistemas de pago per cápita ajustados territorialmente, introducir objetivos transversales territoriales, lo que en Cataluña ya sucede, es una buena idea. Pero hay que pensar en incentivar, y no solo en penalizar, y sobre todo sin delegar en indicadores y tecnología todo el trabajo. La corresponsabilidad de la Administración va mucho más allá de esto.