¿Público o privado? ¡La gestión importa!

Pere Vallribera

Presidente de la Sociedad Catalana de Gestión Sanitaria 

Sant Joan de Déu

¿Si los modelos de gestión de los hospitales inciden en la eficiencia, por qué vamos en dirección contraria a los modelos europeos de referencia?

Si, en el ámbito de las políticas de salud, existe un debate con menos criterio técnico y objetivo y con más “pseudopolítica”, intereses ocultos y testosterona, este es el de la titularidad pública o privada de los centros que prestan atención pública en Cataluña y España. La Sociedad Catalana de Gestión Sanitaria tiene la determinación de aportar criterio, objetividad y academicismo a los modelos de titularidad, gestión y organización de los centros de utilización pública. Y aquí aparece el primer concepto clave, el de utilización pública: lo que es trascendente en nuestro país es que este sea uno de los que tiene el privilegio –en términos comparativos con buena parte del mundo– de haberse dotado de una sanidad universal y (mayoritariamente) equitativa. Y este concepto de lo que es legítimamente público, que es el derecho de los ciudadanos a tener cobertura pública de sus necesidades de salud, ha estado y está pervertido por los intereses de unos y otros respecto a quién y cómo se presta este servicio, en qué condiciones laborales y quién tiene el control político de los órganos de gobierno y del nombramiento de los directivos de hospitales y otros centros de salud.

En la línea de este objetivo, la jornada anual La Gestión Importa de la SCGS reunió a expertos y académicos para hablar de los modelos de gestión de los hospitales de utilización pública en Europa, España y Cataluña. Las contundentes y evidentes conclusiones de la jornada en cuanto al diagnóstico de la situación, coincidentes en muchos aspectos con las de los más potentes estudios sobre el impacto de la gestión en los hospitales (Management in Healthcare: Why good practice really matters, de la London School of Economics and Political Science), contrastaron con el pesimismo colectivo a la hora de prever soluciones...

En un extraordinario repaso de cuales son los modelos y titularidades de los hospitales en Europa (Modelos jurídicos y de gestión de los hospitales en Europa. ¿Ampliando el gap? –link–), Joan Barrubés (Antares/ESADE) concluía que la Europa en la que nos tenemos que mirar, Reino Unido, Francia, Alemania, Holanda, países nórdicos... ha dotado a sus hospitales –incluidos los centros de titularidad pública– de personalidad jurídica, órganos de gobierno potentes y profesionalizados, desfuncionarización de los profesionales y un grado elevado de autonomía de gestión (obviamente, con decisiones de política sanitaria pública condicionadas por la autoridad). 

Desgraciadamente, en España y Cataluña, en los últimos 10 o 15 años nos hemos comportado de la forma contraria: a partir de 2010, la crisis económica ha acelerado la involución en la autonomía de gestión de los pocos centros de España y los muchos de Cataluña que la tenían. Lejos de flexibilizar, adaptar, optimizar y dotar de autonomía y buen gobierno –y, en definitiva, mejorar la eficiencia y efectividad de nuestros hospitales–, la autoridad se ha empeñado en incrementar los controles, las normas, las rigideces y la politización... Si hay quien busca “los ángeles de la eficiencia como imperativo moral” en el uso de los recursos públicos, aquí se han priorizado, en palabras de Barrubés, “los demonios del control y la supervisión directa”, la burocratización y la politización de nuestras entidades. 

Para reforzar la tesis de lo que hay que hacer en los hospitales, José Martín, de la Escuela Andaluza de Salud Pública/Universidades de Granada y Cádiz, nada sospechoso de ser un neoliberal privatizador, mostraba los contundentes resultados de sus estudios comparativos de los hospitales del Estado español (Evaluación de la eficiencia técnica de los hospitales generales del Sistema Nacional de Salud 2010-2012): todas las fórmulas de hospitales con autonomía de gestión, tanto privadas como públicas (consorcios, empresas públicas, fundaciones públicas...), demuestran una eficiencia significativamente superior en la gestión directa pública (sin personalidad jurídica, con dependencia directa de la Administración y personal estatutario). Los valores se mueven desde un 8,4% de mayor eficiencia de las fórmulas públicas con autonomía hasta el 13,6% de mayor eficiencia de las fórmulas de titularidad privada...

Para acercarnos a la dimensión de lo que pueden representar estas cifras, hagamos un ejercicio aproximativo: el 10% del gasto hospitalario público de todos los centros de gestión directa en España, es decir, la cantidad que se podría ahorrar si estos alcanzaran el nivel de eficiencia que obtienen las otras fórmulas, se sitúa en torno a 2.000 a 2.500 millones de euros, cantidad que, con el mismo gasto sanitario, se podría destinar a políticas públicas de salud, refuerzo de la atención primaria y mejoras de las condiciones laborales de los profesionales o de las infraestructuras y la tecnología hospitalaria, por poner algunos ejemplos.

Cataluña, que ha sido hasta hace poco una excepción dentro del Estado español en el mapa de los modelos de gestión de los hospitales de utilización pública, se ha añadido, desgraciadamente, a esta involución en los modelos. Donde la línea era el desarrollo de fórmulas públicas con autonomía de gestión (consorcios y empresas públicas, que suponen aproximadamente un tercio de la red hospitalaria), hemos contemplado en los últimos años como, de forma progresiva pero contundente, estos han sido guiados por los mismos criterios, instrucciones y condicionantes que los centros de gestión directa (ICS). El panorama en el resto del Estado español es, quizá, todavía más pesimista: las minoritarias fórmulas alternativas a la gestión directa pública están desapareciendo y quedando sólo como pequeños reductos a extinguir “políticamente”, tal como demuestra la extraordinaria (por poco frecuente y poco justificable) decisión del gobierno valenciano de revertir una de las concesiones administrativas (hecho obviamente legal), pese a reconocer que sus resultados han sido claramente mejores que los de la red de gestión pública directa, tal como se refleja en los informes de la sindicatura de cuentas valenciana.

La tesis de la Sociedad Catalana de Gestión Sanitaria es que lo que influye en la eficiencia y los resultados de los centros es el modelo de gestión, la autonomía de gobierno, de gestión y de organización de los hospitales, y no la titularidad, que lo que hace es condicionar todo lo anterior. Tal y como se había demostrado profusamente en Cataluña antes de la evidente involución, las fórmulas de titularidad pública con autonomía de gobierno y gestión pueden ser tan eficientes como las de titularidad privada. Tan solo una verdadera alianza entre gestores, gestores clínicos y profesionales, verdaderos beneficiados de la mejora de la gestión y organización de los centros, podría cambiar esta errónea dirección.

Mi aportación a este debate termina con una pregunta que para muchos de nosotros no tiene respuesta: si en todos los países desarrollados europeos, la técnica y los resultados avalan la dirección que hay que tomar para contribuir a un sistema sanitario más eficiente y, por consiguiente, más efectivo y equitativo... ¿por qué en nuestro país vamos en la dirección contraria?