El primer caso de integración perfecta entre atención primaria y especializada

El pasado mes de noviembre, en el marco del 27º Congreso de Atención Primaria (CAMFIC) celebrado en Barcelona, tuve la suerte de poder conocer de primera mano un caso ejemplar de integración de un área de salud integral formada por un hospital y cuatro centros de atención primaria, el Área de Salud Integral Calatrava Sur (ASICS), en la provincia de Ciudad Real.

La gerente del Área de Salud Integral Calatrava Sur, junto a una doctora de familia, una cardióloga del centro y el ex concejal de Salud del Ayuntamiento de Calatrava Sur, compartieron su experiencia en una mesa redonda. Explicaron detalladamente lo que es un caso de perfecta armonía y colaboración entre la medicina de familia y la especializada, que consigue, año tras año, unos resultados e indicadores de salud envidiables. Algunas de sus claves son la gerencia unificada, un presupuesto intermedio compartido y la planificación coordinada de la actividad entre centros. 

Desgraciadamente, esta interesante iniciativa era en realidad un caso ficticio que había sido diseñado para poner de manifiesto que la colaboración entre atención primaria y especializada sigue siendo una asignatura pendiente. Detrás de esta propuesta estaban Manel Anoro y Judit Pertíñez, dos médicos de familia y ex directores del CAP Besòs, que querían poner encima de la mesa la necesidad urgente de fomentar la cooperación y coordinación entre médicos de familia y médicos especialistas en la prevención, diagnóstico y tratamiento de pacientes y, en especial, en la transición de estos entre centros de atención primaria y hospitales y viceversa.

En este marco de trabajo, me habían invitado a asumir el rol de la ficticia gerente del Área de Salud Integral Calatrava Sur (ASICS), por lo que compartí mesa con el resto de supuestos expertos de un pequeño municipio de Ciudad Real que, por cierto, nadie ha pisado nunca. 

La iniciativa fue todo un éxito: se puso en escena un caso concebido para imaginar un mundo ideal en la gestión sanitaria y reflexionar sobre el mismo. Inesperadamente, lo que debían ser a lo sumo diez minutos de confusión hasta que se descubriera la realidad, resultó ser algo completamente diferente. Para nuestra sorpresa, la audiencia no detectó que se trataba de una situación irreal, tal y como corroboraron las numerosas preguntas formuladas acto seguido. La forma de trabajar expuesta dejó a los médicos de familia asistentes atónitos, al tiempo que entusiasmados. 

Una de las principales conclusiones que se pueden extraer de esta anécdota es que los médicos de familia –un colectivo optimista y esperanzado a pesar de las dificultades actuales– tienen una visión clara de por donde deberían empezar a cambiar las cosas. Lo que falta es la complicidad de la medicina especializada y que el sistema nos permita hacerlo. La gran paradoja reside en que, si bien el discurso del sector se sigue centrando en el empoderamiento de la atención primaria, esta continúa infradotada y los recursos destinados a la colaboración entre los distintos niveles de atención siguen siendo limitados. Y este factor implica una mala experiencia para el paciente (nos ve poco comunicados, le obligamos a dar vueltas innecesarias por el sistema...) y, además, la falta de continuidad en la asistencia conlleva en ocasiones –muchas más de las que desearíamos– problemas relacionados con la sobremedicación, la reincidencia hospitalaria y, peor aun, con la provocación de eventos adversos.

Con ganas de invitar a la reflexión a los lectores de este foro, paso a exponer los principios que regían el funcionamiento del imaginario ASICS:

1. Gerencia unificada para todos los centros: una estrategia global para atender a toda la comunidad.
2. Gestión de personal compartida: la gestión de recursos humanos del ASICS gestiona al conjunto de toda la plantilla.
3. Presupuesto compartido de producto intermedio: la petición de pruebas puede efectuarse indistintamente en cualquier centro según se requiera.
4. Programa de intercambio y rotación temporal de personal sanitario, administrativo y técnico entre centros: fomenta el conocimiento y respeto mutuo entre equipos.
5. Historia clínica y administrativa única: mayor coordinación y gestión del continuum asistencial del paciente.
6. Gestión compartida de listas de espera: criterios de priorización clínica compartidos por el hospital y los centros de salud.
7. Virtualización de la consulta por petición bidireccional (p. ej.: gestión de la demanda, consultas virtuales con paciente ingresado, consulta presencial con feedback virtual, etc.).
8. Todos los especialistas visitan periódicamente en los centros de salud y se incorporan al equipo en visitas, formaciones y coordinación de casos. 
9. La mayoría de consultas externas del Hospital se realizan en los centros de salud: se fomenta el trabajo en equipo presencial y la consulta se acerca al paciente.
10. El hospital tiene en cuenta la visión de los centros de salud en las decisiones terapéuticas importantes y los mantiene informados: los centros de salud están presentes en algunos comités para poder intervenir en decisiones que se adopten sobre cirugía compleja, tratamientos quimioterapéuticos, cuidados paliativos, tratamiento de final de vida, etc.
11. Visitas presenciales conjuntas entre profesionales (planta hospitalaria, domicilios, etc.): se fomenta el trabajo en equipo y el conocimiento mutuo.
12. Existe la posibilidad de planificar ingresos en el hospital directamente desde los centros de salud sin tener que pasar por urgencias.
13. Las trabajadoras sociales son compartidas en el conjunto del área: se mueven entre el hospital y los centros de salud y/o realizan consultoría virtualizada.
14. Sesiones clínicas conjuntas entre profesionales del hospital y de los centros de salud.
15. Los estudiantes de grado realizan prácticas en los centros de salud y tienen un tutor médico de familia durante toda la carrera.
16. Los estudiantes residentes del hospital y de atención primaria tienen rotaciones troncales con larga estancia en los centros de salud.
17. Evaluación permanente (360º) de la satisfacción de pacientes y profesionales.
18. Actividades lúdicas compartidas entre centros: deportes de equipo, barbacoas, coral ASICS.

Es evidente que algunas de estas iniciativas tienen repercusiones políticas, económicas y sociales que van más allá de nuestro ámbito de trabajo y que la flexibilización y reorganización de nuestras estructuras sanitarias no es tarea nada fácil, y menos aun el cambio cultural que implica. Pero quizás no estamos muy alejados de trabajar de esta manera.

Sea como fuere, la multimorbilidad, la cronicidad y la complejidad de nuestra realidad sanitaria y, en definitiva, de nuestros pacientes, reclaman un cambio urgente de cultura y formas de trabajar. Desde aquí solo me queda aprovechar este espacio para felicitar nuevamente a la Societat Catalana de Medicina Familiar i Comunitària (CAMFIC) por propiciar este tipo de reflexiones.