¿Se podrían evitar las cascadas de pruebas después de un hallazgo incidental?

Los hallazgos incidentales fruto de una prueba diagnóstica o de un cribaje están siendo un quebradero de cabeza para la medicina moderna, un problema que no hace más que crecer de la mano del refinamiento de la tecnología de la imagen y de la genómica. En algunos casos, las pesquisas que siguen a los hallazgos incidentales atestiguan la existencia de patologías silentes, o en fase inicial, y una intervención clínica a tiempo es realmente efectiva, a pesar de que en la mayor parte de las situaciones, las cascadas de pruebas que se derivan acaban siendo improductivas, además de potencialmente peligrosa, para las personas que las padecen. Se trata de un fenómeno que genera angustia en los hipotéticos enfermos y burnout en los profesionales, los cuales no saben cómo pararlo, dado que una vez aparece alguna probabilidad de que lo encontrado sea peligroso, la presión para llegar hasta el final es incontenible. Desafortunadamente, la evidencia muestra que no hay indicios de que el cumplimiento de las guías de práctica clínica sea capaz de detener esas cascadas una vez iniciadas y, por otra parte, tampoco se ha conseguido demostrar que el establecimiento de penalizaciones económicas o de co-pagos puedan frenar el fenómeno.

Una encuesta de la American College of Physicians a casi mil internistas concluye que donde hay que hacer hincapié para prevenir los excesos de pruebas es precisamente en la práctica de las decisiones compartidas antes de prescribir la prueba inicial. Es decir, según los internistas encuestados, las personas, antes de aceptar un test diagnóstico o una prueba de imagen, deberían ser conscientes de los dilemas que se pueden encontrar después. Para ilustrar ese planteamiento, nada mejor que un ejemplo.

El cribaje del cáncer de pulmón

Pese a la presión ambiental, nuestro sistema público de salud considera que aún no hay suficiente evidencia como para aprobar el cribaje selectivo de cáncer de pulmón de fumadores, entre los 55 y los 80 años, mediante la realización anual de un TAC de baja dosis. En Estados Unidos, en cambio, la recomendación es vigente, con la condición impuesta a los beneficiarios de Medicare y Medicaid de atender una visita previa de decisión compartida donde el interesado, una vez se confirma que reúne los criterios de inclusión, es informado que, como consecuencia del cribaje al cual es candidato, de cada 1.000 personas como él o ella, 3 evitarán morir de cáncer de pulmón, pero 18 no, 365 recibirán algún tipo de falsa alarma en alguna de las pruebas (nótese que si se cumple todo el programa se llegan a recibir hasta 25 TAC), que provocarán que 25 personas acabarán haciéndose una biopsia que será negativa, 3 de las cuales sufrirán complicaciones derivadas del pinchazo. Por último, el gráfico también informa que 4 de las personas cribadas sufrirán sobrediagnóstico, por lo que serán tratadas innecesariamente de cáncer de pulmón, teniendo que sufrir los riesgos inherentes al tratamiento.

Los investigadores afirman que, después de recibir la información, algunos candidatos deciden no entrar en programa (no dicen cuántos), de todos modos parece que al menos los que lo hacen, tienen una visión más realista de los beneficios y los riesgos y, por tanto, están más preparados para sentirse responsables de una probable y arriesgada batería de pruebas.

Hoy por hoy no se sabe el impacto de implicar a las personas en la prescripción de la prueba desencadenante de las cascadas de posteriores indagaciones, pero este parece el único camino para conseguir que lo que pueda venir después sea, como mínimo, más compartido entre las partes.


Jordi Varela
Editor