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lunes, 24 de septiembre de 2012

Las fracturas de fémur ¿Se podría reducir su incidencia?


Las fracturas de fémur representan una gran carga de enfermedad para los sistemas sanitarios ya que se estima que una de cada 20 personas se romperá el fémur a lo largo de su vida. Según el número de 2005 del Atlas de Variaciones en la Práctica Clínica y un documento de trabajo posterior vinculado a este mismo organismo (Bernal 2009), la incidencia de las fracturas de fémur en España es de 511 nuevos casos cada año por cada 100.000 habitantes, con una distribución de género claramente inclinada hacia las mujeres (2,6 veces más). La incidencia en Cataluña es la más elevada, 623, mientras que en Galicia es la más baja, 317.
Aunque se considera que la incidencia de la fractura de fémur tiene poca variabilidad, nótese que la comunidad autónoma que tiene la cifra más elevada casi dobla la más baja, y por otra parte si se revisa con atención el documento de Bernal se puede ver que hay ciertas circunstancias de estilo de vida que inciden claramente en que haya más o menos fracturas de fémur, como por ejemplo el hallazgo siguiente: si las personas mayores viven en una residencia tienen una probabilidad tres veces mayor de romperse el fémur que si viven en la propia casa.


La incidencia se correlaciona con la hospitalización en un 99%

En el tercer gráfico del post de 3 de septiembre, "The Poverty Hypothesis versus the Capacity Hypothesis", ya se veía como la hospitalización de la fractura de fémur no estaba, en absoluto, correlacionada con el número de camas instaladas (R2 = 0,06), que equivale a afirmar que la incidencia de esta accidentalidad se correlaciona perfectamente con la tasa de hospitalización correspondiente. Al lector le puede parecer extraño que esté ahora enfatizando este asunto, pero es que esto es debido a que la fractura de fémur tiene tres características casi irrepetibles en el mundo de la casuística médica:

1.     Se manifiesta con dolor y pérdida de función de la pierna. No se puede caminar
2.     Es de diagnóstico clínico fácil y preciso
3.     Todos los médicos, sin excepción, recomiendan la intervención quirúrgica

Si repasamos mentalmente como se presentan los tres elementos anteriores en otras circunstancias de posible criterio quirúrgico, como varicosidades en las piernas, amigdalitis de repetición, coronariopatías susceptibles de bypass, etc; nos daremos cuenta de que en ninguna otra circunstancia los criterios son tan claros como en las situaciones de fractura de fémur. Y de todas las variabilidades posibles, la que más destaca es la falta de uniformidad de criterio médico (véase el post de 27 de agosto: The Surgical Signature). Resulta curioso como dos de las patologías que podrían competir con la fractura de fémur en la correlación incidencia-hospitalización, como la apendicitis aguda o la hernia inguinal, no acaban de encajar tan bien. En el primero de los casos aparecen variabilidades en la extracción de apéndices "blancas", y en el segundo hay culturas donde una proporción nada desdeñable de hombres aún hoy prefieren llevar braguero antes que operarse.


Las resoluciones clínicas

Hay muchas cifras que explican la carga social y económica de esta accidentalidad, pero ahora, como corresponde a este blog, me centraré más en los aspectos clínicos. En el gráfico siguiente muestro unas cifras estimativas sobre qué les pasa a los enfermos después de la fractura y aunque en la literatura científica hay bastante diversidad, creo que las cifras que presento son una buena síntesis:



La mortalidad durante el episodio de ingreso quirúrgico es del 5% y ésta es una cifra que muchos sistemas utilizan como indicador de calidad de los hospitales. Otra de las cuestiones del manejo clínico de los enfermos que se han roto el fémur (no hay que olvidar que en general se trata de gente mayor o muy mayor) es el tiempo de espera para la intervenciones, y aunque parece intuitivamente razonable que los pacientes deberían operar lo antes posible, en una revisión de 30 trabajos y 50.000 casos (Bernal 2009) no se acaba de demostrar que los centros que operan con celeridad tengan menor mortalidad que los que aplazan más las intervenciones, incluso parece que lo que hay que evitar son las intervenciones nocturnas llevadas a cabo por equipos quirúrgicos de guardia poco especializados, pues sí que esta circunstancia aumenta complicaciones y mortalidad.


¿Se puede reducir la incidencia de las fracturas de fémur?

La osteoporosis es el origen de las fracturas de huesos por fragilidad, y la del fémur es la más frecuente de todas ellas. Por lo tanto, parece lógico que la prevención primaria de la osteoporosis tendría que ser una prioridad de los sistemas de salud, los cuales deberían:
  • Detectar, diagnosticar y tratar grupos de riesgo de osteoporosis
  • Fomentar la alimentación saludable y el ejercicio físico
Sin olvidar que una segunda línea de intervención debería incidir en las políticas de prevención de caídas de las personas mayores:
  • Evitar hipnóticos siempre que sea posible
  • Revisar los obstáculos de las viviendas donde viven personas con riesgo: luz suficiente, evitar alfombras peligrosas, evitar barreras en los circuitos habituales, etc
  • Revisar los circuitos de calle de las personas con riesgo: suelos resbaladizos, suciedad, aceras, barreras, etc
Hay dos documentos del Ministerio de Sanidad, en colaboración con la “Agència d’Informació, Avaluació i Qualitat en Salut de la Generalitat de Catalunya (AIAQS)” que corroboran que la prevención de las fracturas es posible y que se debe potenciar.




Hay, pues, evidencia suficiente, tal y como reconocen los dos documentos oficiales mencionados, para pensar que la actuación decidida para el retraso de la aparición de la osteoporosis es decisivo para reducir las fracturas de fémur de la gente mayor, pero a pesar ello, no se detecta, en absoluto, un nivel de conciencia preventiva ni entre los profesionales ni entre la población, de nivel comparable a lo que ocurre con las enfermedades cardiovasculares o con la diabetes, por poner dos ejemplos.


Y mientras tanto,  ¿qué hacen en la Kaiser?

La mutua americana Kaiser Permanente se caracteriza porque, cuando están convencidos de que una acción comunitaria preventiva reducirá hospitalizaciones y mejorará la calidad de vida de las personas, se lanzan sin tapujos, y si no véase el siguiente artículo:



El Area de California del Sur de Kaiser (Kaiser Scala), que atiende a 3,1 millones de asegurados, inició en 2002 el programa "Healthy Bones" estructurando equipos multidisciplinares de intervención comunitaria liderados por traumatólogos, y estos equipos se marcaron los siguientes objetivos:
  • Aumentar en un 50% las exploraciones de densitometrías entre la población de riesgo de osteoporosis
  • Aumentar en un 50% el tratamiento anti-osteoporosis en la población diagnosticada
  • Mejorar el autocuidado (dieta y ejercicio) de la población de riesgo

Este programa ha conseguido una reducción de fracturas de fémur del 37,2% (entre 2002 y 2006), aunque los autores afirman que tienen indicios para pensar que no les debería costar llegar al 50%.


En resumen

Se deberían identificar las poblaciones de riesgo de osteoporosis con actuaciones preventivas específicas (dieta, ejercicio y tratamiento cuando sea necesario) además de potenciar políticas de prevención de caídas en el ámbito comunitario. Este trabajo debería estar liderado desde la atención primaria con el apoyo de especialistas. Después, si la fractura, sin embargo, se da, el paciente debe ser intervenido por equipos especializados, siempre prestando atención a conseguir la máxima estabilización clínica posible. Es decir, se debe intervenir bien, que no quiere decir deprisa, y posteriormente la rehabilitación y el regreso a la comunidad se hará de acuerdo con los requerimientos médicos de la complejidad geriátrica de cada persona.


Bibliografía citada

Bernal E, Librero J, Peiró S et al. Reparación de fractura de cadera en personas Mayores. Asociación entre el tiempo hasta la intervencion y la mortalidad en la fractura de cadera en el Sistema Nacional de Salud. Documento, trabajo 03-2009. VPM (Atlas de Variaciones de la Práctica Médica) - Instituto Aragonés de Ciencias de la Salud. Este documento se puede bajar libremente a través de la página de VPM.



Para el post que tengo previsto para el próximo lunes, primero de octubre, hablaré de una de las patologías crónicas que más inciden en las hospitalizaciones de las personas mayores: la insuficiencia cardíaca, y haré un repaso de las diferentes actuaciones que se pueden emprender a nivel de la comunidad y los resultados que están obteniendo. 

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