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miércoles, 12 de marzo de 2014

"Too much mamography" o el espejismo de los cribajes









El BMJ ha publicado recientemente los resultados de un estudio canadiense aleatorizado que demuestra que la mamografía anual en mujeres asintomáticas menores de 60 años no supone ninguna ventaja en la reducción de la mortalidad por cáncer de mama respecto del examen físico sin mamografía y, en cambio, se traduce en más de un 20% de sobrediagnóstico. El artículo se acompaña de un editorial titulado "Too much mamography" que sugiere la necesidad de replantearse las políticas de cribaje de mama al igual que ha hecho con el cribaje del PSA en el caso del cáncer de próstata.

Puede resultar algo contraintuitivo pensar que una prueba que puede detectar precozmente un cáncer, y por lo tanto ofrecer la oportunidad de tratarlo antes, no reduzca la mortalidad, pero es que a menudo no sólo los ciudadanos sino también los profesionales tienen dificultades para interpretar los beneficios y riesgos de los cribajes y para comunicarlos con claridad a los pacientes a la hora de tomar la decisión de participar o no en el programa. Gerd Gigerenzer, Director del Instituto Max Plank para el desarrollo humano de Berlin lo explica muy bien en su libro Calculated Risks. How to know when numbers deceive you1

Podemos hacer la prueba

La probabilidad de que una mujer de 40 años tenga cáncer de mama es aproximadamente del 1% (prevalencia). Si lo tiene, la probabilidad de dar positivo en el cribaje es del 90% (sensibilidad). Si no lo tiene, la probabilidad de que el test salga positivo es del 9% (tasa de falsos positivos).

Pregunta: Ante un resultado positivo del test de cribaje, ¿cuál es la probabilidad de tener realmente cáncer de mama?

La mayor parte de los profesionales a los que se les hace esta pregunta contestan valores cercanos al 90% cuando en realidad es sólo de aproximadamente un 10%. Extraño, ¿verdad? Pues, a ver si soy capaz de explicarme. Imaginemos 100 mujeres que se someten a cribaje. De estas 100, una (1%) tiene cáncer de mama (cuestión de probabilística) y casi seguro que dará positivo en el cribaje. De las otras 99 mujeres restantes, a pesar de no tener cáncer de mama, 9 darán positivo en el cribaje (recuerden tasa de falsos positivos). 


La probabilidad de tener realmente cáncer si el resultado sale positivo es el número de positivos verdaderos (1) dividido por el número total de resultados positivos (verdaderos o falsos: 1+9). Por lo tanto de 100 mujeres a las que se practique cribaje, 10 tendrán un resultado positivo, pero sólo una de ellas tendrá cáncer (10%).

Aunque en 2006, y posteriormente en 2011, se publicaron revisiones Cochrane que concluían que no estaba claro si el balance beneficio/riesgo era favorable, los programas de cribaje de cáncer de mama mediante mamografía son percibidos como muy positivos2,3. Explica Gigerenzer que en una encuesta realizada a 20 ginecólogos del año 2008, 17 recomendaban firmemente la mamografía. Ninguno de ellos valoró los riesgos del sobrediagnóstico y del sobretratamiento.

Esta dificultad para entender las estadísticas es general no sólo entre los profesionales de la salud sino también entre otros profesionales y ciudadanos. El origen es multifactorial y no tiene que ver con la inteligencia de las personas sino con una formación matemática deficiente. En el caso de los profesionales sanitarios, se añade la utilización que las revistas médicas y la publicidad farmacéutica hacen de medidas estadísticas poco transparentes y poco intuitivas que inducen a sobrestimar los beneficios de las intervenciones expresándolos en reducciones relativas del riesgo y a minimizar los riesgos expresándolos en frecuencias naturales.


Bibliografia
  1. Gerd Gigerenzer. Calculated Risks. How to know when numbers deceive you. Simon & Schuster New York. 2002. ISBN 0-7432-5423-6.
  2. Gøtzsche PC, Nielsen M. Cribatge for breast cancer with mammography. Cochrane Database of Systematic Reviews 2011, Issue 1: CD001877.
  3. Gøtzsche PC, Nielsen M. Cribatge for breast cancer with mammography. Cochrane Database of Systematic Reviews 2006 Oct 18;(4):CD001877.

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