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lunes, 19 de febrero de 2018

Decisiones compartidas: barreras y estrategias para superarlas








Los gobiernos y las mutuas, pero también el mundo académico, insisten en que ha llegado el momento de la atención centrada en las personas, una idea que todo el mundo aplaude, pero que muy pocos llevan realmente a la práctica. El uso de las decisiones compartidas, una de las piezas más importantes de esta corriente, es especialmente útil cuando la evidencia no apoya significativamente a ninguna de las alternativas que se presentan o cuando aparecen incertidumbres debido a las zonas grises con las que se mueven muchas decisiones clínicas. A pesar de ello su avance en la práctica clínica cotidiana está siendo muy lento y, dada la contradicción existente entre deseo y realidad, he hecho una revisión para averiguar cuáles son las 5 barreras que actúan de freno y de qué evidencias disponemos para elaborar estrategias para superarlas.

1. Los pacientes prefieren que no los agobien

Los detractores de las decisiones compartidas dicen que muchos pacientes prefieren delegar porque decidir les genera ansiedad. Admitiendo esta realidad, los profesionales contrarios a la implicación de los pacientes no pueden evitar moverse en un mundo de grandes contrastes y, por tanto, deberían plantearse cómo actuarían si uno de sus pacientes (aunque fuera sólo uno) les pidiera que le ayudaran a tomar una decisión complicada. ¿Estarían preparados? ¿O simplemente le ofrecerían un montón de datos y le dejarían que se las apañará solo? Con el fin de reflexionar sobre cómo superar esta prevención, les daré dos datos: a) en una revisión sistemática se ha observado que el 52% de los pacientes están descontentos con la información recibida por parte de sus médicos y dicen que hubieran preferido implicarse más; b) el 70% de las personas consultadas en una encuesta de ámbito europeo manifestaron interés por compartir decisiones clínicas que les puedan afectar, una cifra que sólo 10 años antes era del 50%.

2. Este es un invento sólo para personas de nivel alto

Muchas encuestas han mostrado que las personas de nivel cultural más bajo y las más vulnerables están menos predispuestas a delegar las decisiones y, por este motivo, es necesario elaborar estrategias de aproximación a estos colectivos con planes más intensos de formación de los profesionales y de elaboración de materiales más comprensibles.

3. Esto ya lo hacemos

Muchos médicos están convencidos de que el hecho de tener una relación franca y abierta con sus pacientes equivale a compartir decisiones, pero una revisión sistemática ha puesto al descubierto que en las unidades donde no hay programas que fomentan explícitamente la metodología, los niveles de implicación y de adherencia por parte de los pacientes son muy bajos. Ser empáticos parece una condición necesaria, pero no suficiente. Convendría, pues, evolucionar desde el: "Esto ya lo hacemos", al: "Pensamos que podríamos hacerlo mejor". Este cambio de actitud abriría la puerta a añadir más método a la simpatía, una mezcla que podría convertirse en imbatible.

4. Las consultas se alargarán

La falta de tiempo en las consultas está considerada una de las principales barreras para la difusión de las decisiones compartidas, a pesar de que tres revisiones sistemáticas indican que su introducción no genera alargamientos en los tiempos de las consultas, más allá, como es obvio, del periodo de aprendizaje.

5. Tener en cuenta la opinión de los pacientes podría disparar los costes

Una revisión sistemática Cochrane afirma que las decisiones compartidas mejoran el grado de conocimiento y la percepción por parte de los pacientes acerca de los riesgos inherentes a su situación clínica, además de reducir los tradicionales conflictos de comunicación, pero ahora, además, se ha observado que las decisiones compartidas pueden también ayudar a disminuir las variaciones debidas al ancestral optimismo que los dos actores, médicos y pacientes, perciben de los efectos de los tratamientos. Se considera que esta dinámica participativa, lejos de aumentar el consumo inapropiado, puede ser una buena aliada para reducir el sobrediagnóstico y el sobretratamiento. De hecho, la misma revisión demostró que cuando los pacientes estaban bien informados sobre beneficios y perjuicios de determinados tratamientos, ellos mismos tendían a elegir los más conservadores.

Reflexión final: sin programas de apoyo no hay avance

Dadas las contradicciones entre los discursos favorables a las decisiones compartidas y las barreras para su avance, muchos sistemas se plantean planes específicos como el programa MAGIC (Making Good Decisions in Collaboration) del National Health Service británico desde el 2010 o el programa del Massachusetts General Hospital desde 2005, el cual, diez años después de su inicio, ya ha conseguido una expansión notable de las decisiones compartidas en la práctica clínica de su institución.

Si queremos extender las decisiones compartidas hay que elaborar estrategias para vencer las resistencias y la fórmula no puede ser otra que: motivar, formar, generar materiales específicos y obtener apoyo institucional, siempre que pensemos que la atención centrada en el paciente es algo más que una frase obligada para discursos inaugurales e introducciones de artículos.

Jordi Varela
Editor

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