En el post de la semana pasada ya ofrecí un
avance de las 5 primeras (de 10) reflexiones de John Wennberg sobre cómo el
sistema americano está tratando a los pacientes crónicos, porque creo que, pese
a la distancia y las diferencias obvias entre sistemas, las ideas del veterano
investigador son tremendamente oportunas. Pero antes de empezar con las cinco
reflexiones que faltan, le debo al lector un resumen de las cinco anteriores
(sólo por si no quiere pinchar el post de 5 de noviembre):
- La confianza ciega en la medicina hospitalaria no funciona para los enfermos crónicos
- La ley de Sutton: si están interesados en ahorrar dinero, no tengan ninguna duda de que es en los hospitales donde lo encontrarán
- Es la cantidad, estúpido! (Refiriéndose a que la capacidad de camas instalada en un territorio es el principal trazador del ingreso evitable)
- Más recursos sociosanitarios, más primaria y más atención domiciliaria, por sí mismos, no lograrán reducir los ingresos potencialmente evitables
- Si no se hace nada, la tendencia a aumentar los ingresos hospitalarios es imparable
Pues, vamos al
grano, que ahora toca la sexta reflexión y las siguientes:
Sexta reflexión
El
modelo de financiación influye, pero no es esencial
Entiendo que la
afirmación va en contra de la lógica, pero Wennberg quiere resaltar que más que
la manera de como se paga a los proveedores, la capacidad instalada de camas de
hospital en una región tiene un influjo sobre los ingresos de pacientes
crónicos por encima del modelo de facturación. Y por eso, en "Tracking
Medicine", Wennberg cita un trabajo de Laurence Baker, un economista de
Stanford, que examinó las tasas de hospitalización de los últimos dos años de
vida de los pacientes crónicos de California, de acuerdo con cuatro tipos
diferentes de modelos de pago, que abarcaban desde el pago directo por factura
hasta los planes de base capitativa. Las conclusiones fueron que el modelo de
pago no era determinante en las variaciones y, en cambio, sí lo era el factor
"hospital". Es decir, lo que es realmente esencial en las admisiones
potencialmente evitables es la oferta de camas que se pone a disposición de los
pacientes crónicos.
Séptima reflexión
Los
sistemas más bien ordenados (como Kaiser o Mayo) son prometedores, pero todavía
no tienen todas las respuestas
"The Darmouth
Atlas Project" evidencia que los modelos que han evolucionado hacia la
provisión de servicios integrados para los pacientes crónicos derrochan menos y
ofrecen, en cambio, una atención sanitaria de mayor calidad. Por este motivo,
Wennberg cree que los proveedores, como Kaiser y Mayo, que disponen de ofertas
de servicios integrados para la cronicidad son los que deben marcar el camino
de los demás, aunque, se queja, estos proveedores aún no han logrado
estabilizar suficientemente sus modelos, y todavía tienen demasiadas
variaciones internas como para que sean replicables en otros territorios.
Octava reflexión
No es
justo (primera parte)
No es justo que
los ciudadanos que viven en territorios donde los pacientes crónicos van menos
al hospital, deban financiar con sus pólizas y sus impuestos (en nuestro caso
sería sólo con los impuestos) los ingresos evitables de los territorios más
consumidores.
Novena reflexión
No es
justo (segunda parte)
Esta reflexión
sólo es válida para EEUU, pero la he mantenido porque podría estar vigente en
nuestro país dentro de poco tiempo. Wennberg afirma que los enfermos que les
toca vivir en territorios donde los pacientes crónicos ingresan más, se ven
penalizados porque deben afrontar más copagos (copagos que tienen todas las
mutuas, incluso Kaiser). Esta es una carga que estos pacientes no deberían
afrontar si su proveedor les ofreciera servicios integrados y orientados a la
cronicidad. Y esto tampoco es justo para sus economías... y para su salud.
Décima reflexión
El uso
inapropiado de las camas de hospital empeora la experiencia de final de vida de
los enfermos
Wennberg defiende
que la muerte innecesariamente tecnificada es una plaga que se debería combatir
con todas las fuerzas. Y por eso nos pone sobre la mesa unas estadísticas: el
30% de los pacientes crónicos que mueren en Los Angeles lo hacen en una UCI, o
bien en una cama de hospital después de haber pasado por la UCI, mientras que
en el estado de Minneapolis la misma cifra es del 14%.
Las tendencias
demográficas y la presión presupuestaria nos obligan a afrontar el asunto del
derroche de recursos para la atención a la cronicidad. Por ello creo que ya no
nos queda más remedio que aplicar la ley de Sutton, la cual, si se aplica con
criterio profesional, es infinitamente más justa que los habituales recortes
transversales.
Continuando con esta
dinámica de reflexiones tipo “clinic lean”, en el próximo post del 19 de noviembre, tengo la intención de presentar el Hospital Care Intensity, un indicador wennbergiano que estima el consumo de
recursos hospitalarios de los pacientes crónicos en sus dos últimos años de
vida.
Bibliografía
citada
Baker LC, Elliott
SF, Wennberg JE. Variations in Hospital Resource Use for Medicare and Privately
Insured Population in California. Health Affairs 2008 27 (2): w123-w134.
Hasta hoy no me he tenido acceso a estas reflexiones, con las que estoy muy de acuerdo.
ResponderEliminarAunque es un comentario tendencioso, ya que esta es la propuesta de valor de nuestra empresa, me gustaría añadir que el cambio de modelo que se derivaría de la aplicación de las medidas que sugieres no será posible sin el uso intensivo de las Tecnologías de la Información en Salud.
Te incluyo, con el ánimo de complementar tus reflexiones, las claves que defendemos en el modelo de gestión de patologías crónicas que ya hemos implantado en diversas organizaciones sanitarias en todo el mundo, incluido nuestro SNS.
Elementos clave en la Gestión de Patologías Crónicas
A) Trabajo colaborativo y multidisciplinar
En un entorno de alta complejidad e innovación como el sanitario, en el que cada día se incrementa más la necesidad de especialización, pero sin perder de vista un enfoque global del paciente, el futuro sólo puede basarse en el trabajo multidisciplinar y colaborativo.
Un plan terapéutico multidisciplinar es un recurso esencial para todos los profesionales de los proveedores de servicios sanitarios. Esta es la mejor manera de asegurar que todos los miembros del equipo de atención son conscientes del estado del paciente, el plan de cuidados, los objetivos propuestos y, al mismo tiempo, les proporciona una herramienta que van actualizando de forma colectiva y coherente.
B) Activación del paciente, como protagonista del proceso
Las personas con enfermedades crónicas precisan de conocimientos sobre su condición y sobre la gestión de su dolencia para poder participar activamente en la toma de decisiones terapéuticas y en la planificación y seguimiento de los cuidados.
Factores como la adherencia al tratamiento, seguimiento de hábitos de vida saludables, monitorización de parámetros biofísicos y autocuidado, a través de herramientas colaborativas y ubicuas entre pacientes y profesionales, mejoran la calidad de vida de las personas, a la vez que permiten un mejor uso de los recursos al disminuir las descompensaciones, exacerbaciones, urgencias y estancias hospitalarias no planificadas.
C) Utilización de las mejores prácticas: protocolos basados en la evidencia
ResponderEliminarLa puesta en marcha de protocolos clínicos ha demostrado su valor desde hace muchos años, tanto para los profesionales, disminuyendo la incertidumbre con la que siempre deben desarrollar su trabajo, como para las organizaciones, al disminuir la variabilidad clínica, mejorando la eficiencia y la calidad. Sin embargo, el uso de la evidencia científica es todavía inferior al que debería porque los profesionales no pueden basarse sólo en la memoria y en la experiencia. Los profesionales de la salud saben aplicar las guías, pero sólo lo hacen en determinadas ocasiones. No es un problema de formación, sino de método de trabajo.
Los protocolos clínicos debe ser aplicados para garantizar que se hace lo correcto, de forma correcta, en el momento y en el lugar adecuado, para el tratamiento de la salud de los pacientes.
D) Mejora continua: gestión de indicadores
La captura de información clínica y su puesta a disposición hacia otros profesionales de forma colaborativa, facilita cómo y cuándo se proporciona la atención. Estas mejoras, a su vez, tienen un impacto positivo en los pacientes y el coste de la atención. Sin datos clínicos de alta calidad, es difícil identificar a los pacientes con los problemas más graves y permitir a los médicos tomar decisiones con rapidez y eficacia.
Los profesionales clínicos que trabajan en el punto de cuidado necesitan de un amplio acceso a la información en la atención al paciente y este es el enfoque principal de nuestras soluciones. Sin embargo, también necesitan hacer un seguimiento sobre cómo los pacientes están llevando a cabo el plan terapéutico y si hay falta de adherencia en algún momento. El sistema, por lo tanto, debe proporcionar indicadores a la medida para satisfacer las necesidades, a todos los niveles, de información clínica y de gestión necesarias.
E) Uso intensivo de las Tecnologías de la Información y la Comunicación
Desde el punto de vista de las TIC Salud, como necesaria herramienta y motor del cambio, el camino hacia la productividad tendrá como elemento clave la integración, desde múltiples fuentes de información, distintos niveles asistenciales, distintos centros, distintos profesionales, a lo largo de procesos asistenciales longitudinales, alrededor del paciente.
La sistemas de información clínicos tienen que tener una gran capacidad para integrarse con otros sistemas, permitiendo que la solución de gestión de enfermedades se construya sobre una base de tecnología existente (si se tiene.) Para ello, son claves basarse en plataformas de integración de sistemas de información sanitarios para construir una solución completa, a nivel regional, y en los estándares sanitarios, como HL7, que ya están siendo adoptados por la gran mayoría de las organizaciones públicas y privadas y por las compañías proveedoras de soluciones TIC Salud.
Sin embargo, es necesaria también una transformación en el diseño de los propios sistemas de información, aprovechando las nuevas tecnologías y experiencias pasadas, para lograr responder a la demanda de los profesionales y pacientes. Los sistemas de información actuales están desarrollados a partir de eventos (episodios) y tienen una estructura basada en documentos. Sin embargo, la experiencia de los pacientes se basa en un proceso y así trabajan los profesionales. Frente a otros sectores de actividad, los sistemas de información sanitarios necesitan una estructura distinta. No son transaccionales o documentales, sino conversacionales.
Las TIC, como ya hemos dicho, pueden ser el instrumento que ayude a poner a disposición de los profesionales las herramientas colaborativas y multidisciplinares que ayuden a la implantación de los protocolos, entendidos como procesos recomendados para el tratamiento de un estado del paciente, basado en las mejores prácticas y la evidencia científica.
Deben permitir a los profesionales acceder a la máxima información posible ya almacenada en los sistemas existentes.