Atención a los crónicos: 10 reflexiones de Wennberg (II)

En el post de la semana pasada ya ofrecí un avance de las 5 primeras (de 10) reflexiones de John Wennberg sobre cómo el sistema americano está tratando a los pacientes crónicos, porque creo que, pese a la distancia y las diferencias obvias entre sistemas, las ideas del veterano investigador son tremendamente oportunas. Pero antes de empezar con las cinco reflexiones que faltan, le debo al lector un resumen de las cinco anteriores (sólo por si no quiere pinchar el post de 5 de noviembre):

1. La confianza ciega en la medicina hospitalaria no funciona para los enfermos crónicos
2. La ley de Sutton: si están interesados ​​en ahorrar dinero, no tengan ninguna duda de que es en los hospitales donde lo encontrarán
3. Es la cantidad, estúpido! (Refiriéndose a que la capacidad de camas instalada en un territorio es el principal trazador del ingreso evitable)
4. Más recursos sociosanitarios, más primaria y más atención domiciliaria, por sí mismos, no lograrán reducir los ingresos potencialmente evitables
5. Si no se hace nada, la tendencia a aumentar los ingresos hospitalarios es imparable

Pues, vamos al grano, que ahora toca la sexta reflexión y las siguientes:

Sexta reflexión

El modelo de financiación influye, pero no es esencial

Entiendo que la afirmación va en contra de la lógica, pero Wennberg quiere resaltar que más que la manera de como se paga a los proveedores, la capacidad instalada de camas de hospital en una región tiene un influjo sobre los ingresos de pacientes crónicos por encima del modelo de facturación. Y por eso, en "Tracking Medicine", Wennberg cita un trabajo de Laurence Baker, un economista de Stanford, que examinó las tasas de hospitalización de los últimos dos años de vida de los pacientes crónicos de California, de acuerdo con cuatro tipos diferentes de modelos de pago, que abarcaban desde el pago directo por factura hasta los planes de base capitativa. Las conclusiones fueron que el modelo de pago no era determinante en las variaciones y, en cambio, sí lo era el factor "hospital". Es decir, lo que es realmente esencial en las admisiones potencialmente evitables es la oferta de camas que se pone a disposición de los pacientes crónicos.

Séptima reflexión

Los sistemas más bien ordenados (como Kaiser o Mayo) son prometedores, pero todavía no tienen todas las respuestas

"The Darmouth Atlas Project" evidencia que los modelos que han evolucionado hacia la provisión de servicios integrados para los pacientes crónicos derrochan menos y ofrecen, en cambio, una atención sanitaria de mayor calidad. Por este motivo, Wennberg cree que los proveedores, como Kaiser y Mayo, que disponen de ofertas de servicios integrados para la cronicidad son los que deben marcar el camino de los demás, aunque, se queja, estos proveedores aún no han logrado estabilizar suficientemente sus modelos, y todavía tienen demasiadas variaciones internas como para que sean replicables en otros territorios.

Octava reflexión

No es justo (primera parte)

No es justo que los ciudadanos que viven en territorios donde los pacientes crónicos van menos al hospital, deban financiar con sus pólizas y sus impuestos (en nuestro caso sería sólo con los impuestos) los ingresos evitables de los territorios más consumidores.

Novena reflexión

No es justo (segunda parte)

Esta reflexión sólo es válida para EEUU, pero la he mantenido porque podría estar vigente en nuestro país dentro de poco tiempo. Wennberg afirma que los enfermos que les toca vivir en territorios donde los pacientes crónicos ingresan más, se ven penalizados porque deben afrontar más copagos (copagos que tienen todas las mutuas, incluso Kaiser). Esta es una carga que estos pacientes no deberían afrontar si su proveedor les ofreciera servicios integrados y orientados a la cronicidad. Y esto tampoco es justo para sus economías... y para su salud.

Décima reflexión

El uso inapropiado de las camas de hospital empeora la experiencia de final de vida de los enfermos

Wennberg defiende que la muerte innecesariamente tecnificada es una plaga que se debería combatir con todas las fuerzas. Y por eso nos pone sobre la mesa unas estadísticas: el 30% de los pacientes crónicos que mueren en Los Angeles lo hacen en una UCI, o bien en una cama de hospital después de haber pasado por la UCI, mientras que en el estado de Minneapolis la misma cifra es del 14%.

Las tendencias demográficas y la presión presupuestaria nos obligan a afrontar el asunto del derroche de recursos para la atención a la cronicidad. Por ello creo que ya no nos queda más remedio que aplicar la ley de Sutton, la cual, si se aplica con criterio profesional, es infinitamente más justa que los habituales recortes transversales.

Continuando con esta dinámica de reflexiones tipo “clinic lean”, en el próximo post del 19 de noviembre, tengo la intención de presentar el Hospital Care Intensity, un indicador wennbergiano que estima el consumo de recursos hospitalarios de los pacientes crónicos en sus dos últimos años de vida.

Bibliografía citada

Baker LC, Elliott SF, Wennberg JE. Variations in Hospital Resource Use for Medicare and Privately Insured Population in California. Health Affairs 2008 27 (2): w123-w134.