¿Nos podemos organizar mejor? El caso de Bellvitge

A raíz de la próxima publicación del artículo del equipo que lidera Xavier Corbella (la cabecera del cual la pueden ver enmarcada abajo) en la revista Journal of Hospital Administration, quiero aprovechar para resaltar cómo, con cambios organizativos bien estructurados y sostenidos en lo largo del tiempo, se pueden conseguir mejoras notables, siempre que se cumplan algunas condiciones que analizaré a continuación.

El equipo de Corbella tuvo que afrontar una situación muy habitual en la mayoría de hospitales: el atasco en el servicio de urgencias provocado por los enfermos pendientes de asignación de cama en las plantas de hospitalización.

En el cuadro siguiente pueden ver un extracto del diagnóstico que hicieron en el año 2000 de la situación en el Hospital de Bellvitge, porque creo que es relevante haberlo hecho bien para luego abordar las soluciones:

El proyecto ahora publicado tuvo que afrontar una situación compleja que afectaba al cor business de la organización y, por tanto, era imprescindible que contara con el apoyo inequívoco de la Gerencia y la Dirección Médica. Como se trataba de un problema multifactorial, desde un principio se decidió dotarlo de instrumentos organizativos y jerárquicos imprescindibles: Jefe de admisiones con capacidad real de gestión de camas, Jefe de guardia orientado prioritariamente al flujo de pacientes (liberado, por tanto, de trabajo clínico) y reunión diaria cada día a primera hora entre los máximos responsables de las áreas clínicas para priorizar los ingresos.

En el artículo aparece una lista de medidas que se han implantado a lo largo de los 10 años del proyecto, de las cuales yo destacaría:

Pero además también se han creado, o se han potenciado, varias infraestructuras, sustitutivas de la hospitalización convencional como: la unidad de diagnóstico rápido, el hospital de día, la unidad de observación de corta estancia, la cirugía sin ingreso, las unidades de hospitalización de semana y la hospitalización a domicilio.

Resultados de la intervención

El proyecto tuvo dos años de control (1998-2000) y 10 de intervención (2000-2010), fruto de la cual se ha observado una reducción de las esperas de cama en urgencias. Véase en la gráfica la evolución del número mensualizado de pacientes ubicados en el Servicio de Urgencias del Hospital de Bellvitge pendientes de asignación de cama a las 8 de la mañana.

Discusión

El reto de poner orden al movimiento interno de pacientes en los hospitales universitarios y de dar salida a los pacientes atascados en urgencias, a la vez que se mantienen las programaciones quirúrgicas, requiere una gran implicación de toda la organización. Afrontar este asunto con método, con un diagnóstico inicial, con medidas organizativas, instrumentales y estructurales es un mérito del equipo firmante del trabajo, sobre todo porque han logrado, a lo largo de 10 años, crear una cultura que ya impregna la institución.

Por mi parte mi felicitación por el trabajo presentado, además de hacerme eco de la pregunta que los mismos autores se hacen en las conclusiones del artículo: ¿por qué no se puede hacer extensiva la experiencia ahora que ya está probada? Y si me permiten les contestaré que quizá no de la forma estructurada que ellos acreditan, pero que lo que ha ido sucediendo a lo largo de esta última década es que muchas de las medidas y los instrumentos propuestos se han ido difundiendo, poco a poco por la red de hospitales públicos, y que ahora, con fortunas diferentes, vemos muchas dinámicas que van en la línea del proyecto, podríamos decir que pionero, de Bellvitge

-------------------------------------------------------------------------------------------------

El próximo lunes 7 de enero les quiero presentar un experiencia también organizativa que ha aportado muy buenos resultados clínicos a los enfermos afectados, pero que también ha conseguido mejorar la eficiencia de un proceso muy comprometido y que afecta a muchas personas, sobre todo de edad avanzada: el fast-track de la cirugía colorrectal.

Ah! Feliz año nuevo, y a ver si nos quitamos ya de encima esta maldita crisis.

Despilfarro, los oncólogos opinan

"En los países del primer mundo, el tratamiento del cáncer ha adoptado la cultura del exceso: se diagnostica en exceso, se trata en exceso y se promete en exceso."

El titular que he elegido pertenece al informe que "The Lancet Oncology Comission" publicó hace un año, el cual iba firmado por un colectivo de oncólogos muy amplio. En el recorte que les adjunto abajo pueden ver, a la derecha, el encabezado de la lista de autores que se extiende a lo largo de dos páginas.

 

Se trata de un documento importante que repasa, con espíritu crítico, todas las facetas del abordaje del cáncer en los países occidentales: el coste efectividad, el uso de la tecnología, la carrera enloquecida de los nuevos fármacos, la adecuación de la investigación, el papel de la oncología médica, la quirúrgica, la radioterapia, la genómica, la paliativa, pero sobre todo la pregunta que se hacen los autores es si el camino que sigue la oncología es el más apropiado, y si como sociedad nos lo podemos permitir.

Un par de "perlas" escogidas del documento:

Tanto los oncólogos, como la industria relacionada, deberían ser más responsables y no aceptar evidencias subóptimas. Deberían combatir contra la ética que defiende pequeños resultados a cualquier coste.

Proveer tratamientos fútiles, como quimioterapia en las últimas semanas de vida, tiene consecuencias económicas, pero también compromete la calidad de vida de los pacientes, porque esta actitud hace que el equipo asistencial no ponga el foco en las pautas paliativas, seguramente mucho más necesarias.

Y esta última "perla" me conduce al artículo que presento a continuación, escrito por dos oncólogos paliatólogos y publicado unos meses antes en el New England.

"Bending the cost curve" es una frase que ha hecho fortuna en ciertos medios económicos norteamericanos, y que aplicada a la sanidad, transmite la idea de reto, de "a ver si somos capaces de torcer, evidentemente hacia abajo, la tendencia estructuralmente incrementalista de los costes sanitarios ".

En el artículo los autores reflexionan sobre la innegable influencia de los oncólogos en los costes de los procedimientos, aunque esto no siempre se relacione bien con los resultados clínicos, o lo haga de una manera exigua a pesar de los esfuerzos y los recursos empleados. Se trata de un documento que propone recomendaciones algo más prácticas que el anterior, y del que he extraído algunas de significativas:

• Los pacientes a los que se les administra quimioterapia deberían ser capaces de llegar andando, sin ayuda, al hospital de día. 

• En los pacientes con metástasis no se les debería forzar la quimioterapia hasta el extremo de tener que necesitar factores estimuladores de células blancas.

• Deberían limitar la segunda y tercera líneas de tratamiento en el cáncer metastásico de tumores sólidos a la monoterapia secuencial.

Para terminar el post, les invito a ver qué dice la American Society of Clinical Oncology (ASCO) cuando desde la iniciativa "Choosing Wisely" se les pide que se pronuncien sobre 5 actuaciones clínicas que tanto los oncólogos como los pacientes deberían cuestionar.

Las recomendaciones son sorprendentemente de tipo limitativo (recuérdese que vienen del mundo profesional y no de las mutuas), y me ha parecido interesante destacar tres de ellas, debido a que me parece que en la práctica habitual claramente no se cumplen:

• No se debe usar tratamiento directamente anticanceroso para pacientes con mal estado general (3 ó 4), con algunas excepciones escasas justificadas por evidencias específicas o ensayos clínicos. 

• No se deberían hacer ni PET, ni TAC, ni gammagrafías de huesos en pacientes recién diagnosticados de cáncer de próstata o de mama, en estadios iniciales y con riesgo bajo de metástasis.

• No se deberían pedir biomarcadores, ni PET, ni TAC, ni gammagrafías de huesos en los controles de seguimiento de pacientes asintomáticas que habían sido tratadas de cáncer de mama con intencionalidad curativa.

Discusión

Sabiendo que el gap entre la evidencia científica y la práctica clínica es abismal, sobre todo cuando en el caso del cáncer influyen tantos vectores emocionales, y económicos, es bueno que los profesionales, a través de los medios propios, se definan sobre prácticas que no hacen más que desacreditar la propia profesión, y que se emitan mensajes sobre la importancia de evaluar los resultados clínicos reales, más allá de apreciaciones personales y evidencias "subóptimas". En nuestro país, al revés de lo que está pasando en el mundo anglosajón, se nota un silencio preocupante de las sociedades científicas sobre estos asuntos de adecuación de la práctica clínica y de coste-efectividad.

Y en cuanto al mundo de la "gestión clínica", también quiero ser crítico, dado que los que nos dedicamos a ello no hemos sido capaces, hasta ahora, de desarrollar indicadores que nos marquen donde se encuentra el despilfarro, o incluso el sufrimiento innecesario. ¿Cómo puede ser que hoy seamos capaces de analizar la mortalidad ajustada por riesgo de una intervención quirúrgica y, en cambio, no dispongamos de indicadores para averiguar cuándo y dónde se produce la administración injustificada o desproporcionada de tratamientos tóxicos a pacientes en vía paliativa?

--------------------------------------------------------------

El próximo post del lunes 31 quiero hacerme eco de iniciativas organizativas complejas, y tozudas, que han obtenido buenos resultados, y lo haré a raíz de la próxima publicación en el Journal of Hospital Administration de un artículo que recoge la experiencia de 12 años en el Hospital de Bellvitge, a cargo de Xavier Corbella y de su equipo.

Ah! Y “Feliz Navidad” a todos y todas!

Salud mental, la transformación más contundente

La prestación de servicios de salud mental ha dado un giro espectacular en los últimos 40 años, por este motivo pienso que un blog como éste, especializado en "Avances en gestión clínica", está obligado a hacerse eco.

El cierre masivo de los manicomios

La crítica a la institucionalización de enfermos psiquiátricos en manicomios comenzó a finales de la década de los 60, aunque el cierre de camas se fue observando lo largo de los 80, y sobre todo de los 90, como se puede ver en la siguiente gráfica:

Según un informe de la London School of Economics and Political Science (Medeiros 2008), donde pueden encontrar la gráfica anterior, la desinstitucionalización psiquiátrica tiene tres componentes principales:

• El traslado de enfermos desde los centros psiquiátricos a la comunidad.
• La implicación de los hospitales generales.
• El despliegue de servicios comunitarios alternativos.

El documento citado recoge las peripecias de los países europeos para afrontar estas políticas, sobre todo a partir de la famosa ley italiana 180 del año 1978 que ordenó el desmantelamiento de las instituciones psiquiátricas. El trabajo admite, sin embargo, que, a pesar del acierto de esta política, las dificultades en la operativa de cada uno de los tres componentes citados anteriormente han sido grandes.

Las bases para la transformación

 En un documento bastante actual de la Unión Europea (Caldas 2011) se habla de las bases que han promovido estos cambios tan radicales. Veamos un resumen:

Razones para la desinstitucionalización de enfermos mentales

1.    Mejora la accesibilidad de los pacientes a los servicios

2.    Mejora la satisfacción de los pacientes

3.    Ajusta los servicios a las necesidades reales

4.    Mejora el continuum asistencial

5.    Mejora la adherencia al tratamiento

6.    Reduce la estigmatización

7.    Promueve la rehabilitación

8.    Estabiliza los síntomas con más facilidad

Algunos estudios muestran que estas políticas "comunitarias" aportan mejoras en el coste/efectividad, pero este asunto no queda del todo claro, y en todo caso, si hay algún resultado aislado no es generalizable.

Se ha ido demasiado lejos?

El profesor de Psiquiatría Comunitaria del Imperial College de Londres, Peter Tyrer, en un artículo publicado recientemente en el British Medical Journal (Tyrer 2011), se pregunta ya en el titular: Se ha ido demasiado lejos con el cierre de camas psiquiátricas?, y ya ven cómo, desde su experiencia de 45 años de psiquiatra comunitario, responde sin rodeos: "Yes".

En el Reino Unido se ha pasado de 155.000 camas psiquiátricas a 27.000, lo que, dice el profesor Tyrer, es una exageración. Afirma que la situación ha cambiado de "out of sight, out of mind" en el "out of hospital, do not mind". La opinión del profesor es que una mezcla, bien diseñada, de servicios comunitarios y de servicios institucionales de apoyo es necesaria para preservar una buena calidad de servicios. También admite que añora las antiguas plantas residenciales de clima balneario.

Estrategias para desarrollar buenos servicios para los enfermo mentales

Apreciando las opiniones personales, como las del profesor Tyrer, me parece acertado como clausura del post, ver las estrategias que la Unión Europea propone para continuar con las reformas y con la mejora de los resultados clínicos (Caldas 2011):

1.    Existencia de una política de salud mental que establezca la visión, los valores y los principios desarrollados por un plan global.

2.  Despliegue de servicios comunitarios de salud mental y de redes de servicios psicosociales de apoyo domiciliario y familiar.

3.    Integración de los servicios de salud mental dentro de los equipos de atención primaria y despliegue de unidades de Psiquiatría en los hospitales generales.

4.    Oferta de servicios institucionales (no comunitarios) especializados para los enfermos mentales con necesidades más complejas (quizás éstos serían los servicios que añora el profesor Tyrer). También se reclama una estrategia de mejora de la atención médica física para los enfermos mentales crónicos.

Discusión

Estas 4 líneas estratégicas son las principales, según el documento de la Unión Europea, aunque, como ya intuyen, el informe habla ampliamente de muchos otros aspectos, también estratégicos, que en este post, por razón de brevedad, no tienen cabida, como serían la mayor implicación de los propios enfermos en su proceso terapéutico y rehabilitador, o bien la necesidad de más investigación y evaluación.

Desde mi punto de vista, en Cataluña, dentro de las complejidades propias de una transformación de estas características, los sucesivos planes de salud mental desplegados por la Generalitat, y que ya comenzaron las Diputaciones a finales de los 70, dan un cómputo bastante positivo, aunque si se da un vistazo a las estrategias recomendadas por la Unión Europea, es evidente que no sólo no se puede bajar la atención, sino que hay muchos campos a reforzar, si lo que se quiere es seguir mejorando servicios y resultados.

Por mi parte, una felicitación a los colegas de la salud mental. Tenían un grave problema de servicios claramente basados en valores medievales, y en pocos años han logrado un vuelco (a pesar de todas las limitaciones) espectacular, del que todos los que hoy estamos preocupados sobre cómo podemos reorientar los servicios sanitarios hacia la cronicidad, tendríamos que aprender, y mucho, y por eso he creído oportuno escribir este post.

Bibliografía

Medeiros H, McDaid D, Knapp M and the Mheen Group. Shifting care from hospital to the community in Europe: Economic challenges and Opportunities. London School of Economics and Political Science January 2008.

Caldas JM, Killaspy H. Long-term mental health care for people with severe mental disorders. European Union 2011.

Para el próximo lunes 24 de diciembre les he preparado un post sobre dos informes de New England y del Lancet críticos con la práctica de la oncología en el mundo occidental.

Reflexiones a partir del último informe de modelos de Iasist

Hace un par de semanas Mercè Casas presentó en la sede de ESADE de Madrid el informe "Evaluación de resultados de los hospitales en España según su modelo de gestión". Este trabajo, que ya tuvo una primera edición hace cinco años, compara una serie de indicadores de calidad, de adecuación y de eficiencia, entre un grupo de 41 hospitales de “gestión directa” (con personal estatutario) y otro de 37 hospitales de modelos de gestión diversos, que se caracterizan por una relación contractual con la administración (con personal laboral).

Por si alguien no ha tenido la ocasión de leer el original del informe, a continuación les muestro el resumen de sus principales hallazgos:

Estos resultados tienen poco margen para la controversia, al menos para la conceptual. Parece pues evidente que el uso de instrumentos empresariales en la gestión de los servicios públicos, añadido a una gestión de recursos humanos más ágil que la funcionarial tradicional, mejora la eficiencia de las organizaciones sin empeorar la calidad de sus prestaciones. Cabe decir que en tiempos de dificultades de las finanzas públicas, esta nueva aportación de Iasist es un tesoro, sobre todo porque el informe afirma que el impacto de ahorro potencial sólo en los 41 hospitales de gestión directa del estudio podría ser de 1.475 camas.

Algunas limitaciones y consideraciones al trabajo

Este estudio sólo es válido si se tienen en cuenta las limitaciones propias de su diseño, sobre todo en el hecho de que la elección ha sido de hospitales pequeños y medianos, sin especialidades de referencia ni trasplantes sólidos. Es importante recordar esta limitación porque si no a alguien le podría parecer contradictorio que en el TOP20 (que organiza también Iasist) de este año, 4 hospitales de "gestión directa" hayan sido seleccionados como los mejores en sus respectivas categorías de hospitales de referencia y hospitales grandes: Arnau de Vilanova de Lleida, Bellvitge, Gregorio Marañón y Universitario de Salamanca.

Otra consideración que el propio informe recoge en sus conclusiones es que dentro de la variabilidad natural del grupo de hospitales de "gestión directa", hay algunos con resultados notables en cuanto a la eficiencia. Y cito literalmente: "Es necesario analizar cuales son los factores que subyacen en la consecución de dichos resultados que indican una cierta superación de las barreras de este modelo de gestión y que pueden servir de guía al resto de centros de este tipo."

¿Hay que demonizar el modelo de "gestión directa"? ¿O bien la forma como se ejerce?

A primera vista parece que la separación de funciones entre el comprador y el proveedor de servicios, tan propio del modelo de concertación catalán, es el sistema que da más agilidad de adaptación y mejores resultados. No en vano la mayoría de sistemas de salud que proceden de antiguas seguridades sociales con "gestión directa" intentan cambiar hacia modelos contractuales más propios de los países con tradición mutualística como Alemania o Estados Unidos.

Llegados a este punto, no les debería extrañar que les hable de Kaiser Permanente, porque creo que el referente de esta compañía nos puede aportar luz al debate que nos ocupa. KP es una mutua que nada a contracorriente en su propio país, porque de inicio decidió no contratar servicios a otros, y pensó: "¿quién mejor que nosotros mismos puede entender lo que les hace falta a nuestros mutualistas?" Y por eso KP tramó una red de hospitales de "gestión directa" con médicos asalariados.

Por lo tanto, antes de demonizar la “gestión directa” y, atendiendo a la invitación de las conclusiones del informe de Iasist de analizar cuáles son los factores que hacen que algunos de los hospitales de "gestión directa" sean eficientes y competitivos, vale la pena dar un vistazo a cómo les va la cosa a los hospitales de KP.

La calidad de los hospitales de KP es competitiva

17 hospitales de KP han sido TOP (4 de diciembre 2012) en el concurso que organiza "Leapfrog Group" (un grupo independiente muy interesante del que ya hablaré en otro post). KP ha conseguido, en este concurso, el 25% de los premios (dieron 67) sobre una encuesta que se hizo a 1.000 hospitales de toda la geografía americana. Cabe resaltar que estos premios se centran sólo en calidad asistencial y seguridad clínica, y no en eficiencia.

La efectividad de KP es también competitiva

Para complementar la información anterior, hay que añadir que KP ocupó la primera posición en el concurso de 2011 que organiza Hewitt Health Value Initiative (una iniciativa privada de evaluación de las pólizas de seguro) al obtener un valor del índice sintético de coste-efectividad un 15% por encima de la media.

Conclusiones (estas mías)

Para empezar parto de la base de que en materia de servicios sanitarios el modelo organizativo perfecto no existe, y por eso lo que hacen todos los países es afianzarse en el modelo que creen que les es conveniente, aunque al mismo tiempo intentan copiar las cosas que parece que les van bien a los del otro modelo.

El modelo contractual es más ágil, pero a menudo los objetivos lícitos de pervivencia de un centro proveedor crean tensiones (por excesos de actividad innecesaria, o por defectos de calidad) a la mutua que les compra los servicios. El modelo de "gestión directa", a su vez, tiene una tendencia innata a una burocratización y a unos excesos de fiscalización, por lo menos en nuestro país, que en muchos aspectos consiguen hacerlo ineficiente, a pesar de los esfuerzos de muchos de sus bienintencionados profesionales.

Por todo ello, creo que si alguien es amante de la gestión directa (que no es mi caso), para superar las ineficiencias inherentes al modelo, debería procurar analizar cuáles son los factores que explican los buenos resultados, aprendiendo tanto de los proyectos de éxito de "gestión directa", que los hay, como de los hospitales de KP. Y lo miren por donde lo miren, se darán cuenta de que la clave principal para la buena marcha de los proyectos es la implicación de los profesionales: líderes entusiastas, equipos multidisciplinares con buenos rendimientos, claridad en los objetivos asistenciales ... Vaya, como Kaiser.

Si les apetece, les invito a agregarse al debate que sobre este asunto he abierto en linkedin: "Avances en gestión clínica"

Como ya anuncié, para el próximo lunes 17 de diciembre he preparado un post sobre el espectacular transformación de las grandes instituciones psiquiátricas en el mundo occidental ¿Qué se ha hecho de los manicomios? ¿Han tenido éxito los programas comunitarios alternativos? ¿Se ha ido demasiado lejos?

Cuatro maneras de hacer realidad la ley de Sutton

A mí se me ocurre que hay cuatro aproximaciones posibles para abordar la ley de Sutton (recuerden que esta ley nos indica que tenemos que ir en busca del derroche para obtener fondos para actuaciones que realmente aporten valor salud a las personas, ver post de 5 de noviembre), y creo que además las necesitaremos las cuatro al mismo tiempo:

1. La medicina basada en la preferencia de los pacientes (ver post de 27 de agosto)

Hay una informe de una revisión Cochrane que afirma que cuando los pacientes tienen informaciones contrastadas, al margen de su médico, tienen tendencia a elegir opciones terapéuticas más conservadoras, dentro del abanico que se les ofrece para su diagnóstico. Y, según algunos investigadores, con este método se puede esperar hasta un 20% de reducción en algunas intervenciones quirúrgicas programadas.

2. El papel de las instituciones científicas en el abordaje de la medicina basada en la evidencia

Las dificultades en el ejercicio de la medicina comienzan en el gap existente entre la evidencia científica y la realidad de la práctica asistencial. En este terreno hay un eslabón perdido que provoca las sorprendentes variabilidades de la práctica clínica y del consumo de recursos sanitarios. Por este motivo, en los últimos tiempos se están observando iniciativas profesionales interesantísima (que ya comentaré más extensamente en posts posteriores), de las que destacaría "Do not do" de NICE en el Reino Unido y "Choosing Wisely" de ABIM Foundation en los Estados Unidos.

  

3. Las reordenaciones organizativas centradas en las necesidades de los pacientes

Las experiencias que han roto moldes entre hospitales y primaria, o bien entre servicios sanitarios y sociales, nos están marcando el camino a seguir, aunque ninguna de estas experiencias, por sí mismas, no haya conseguido aún suficiente solidez como para poderlas replicar y extenderlas de manera sistemática. A modo de ejemplo quisiera citar el caso de la atención (y la prevención) de la diabetes mellitus tipo II en la atención primaria del sistema español, un caso único en el mundo (ver post de 17 de septiembre), y la integración de la atención sanitaria y social de Torbay en Inglaterra para los programas para la atención de personas mayores frágiles con necesidades complejas (ver post de 29 de octubre).

  

4. El método analítico: el benchmarking (ver post de 19 de noviembre)

El benchmarking tiene la fuerza de la estadística comparativa, pero la debilidad, como método, que no puede, ni sabe, entrar en el cor business. Es un método muy útil, pues, cuando las desviaciones son muy evidentes, pero se observa, en cambio, resistencia de los profesionales a admitirlas. Hay un informe "Milliman Research Report" que dice que si los hospitales norteamericanos más derrochadores acreditaran las prácticas clínicas de los más contenidos, sólo por este hecho, se podría esperar una reducción de los gastos entre un 12% y un 16%.

Bibliografía

Berwick D. What "Patient Centered" Should Mean: Confesiones of an extremista. Health Affairs 2009, 28 (4) :555-65.

Pyenson et al. Imaging 16% to 12%, A Vision for Cost Efficiency, Improving Healthcare Quality, and Covering the Uninsured. Milliman Research Report. February 2009.

El próximo lunes 10 de diciembre quiero hablar del informe que Iasist presentó la semana pasada en Esade de Madrid sobre la evaluación de resultados de los hospitales españoles según modelo de gestión. Si pueden no se pierdan la lectura del documento. Se lo pueden bajar libremente de la página web de la compañía. En este informe verán como con técnicas de benchmarking se comparan resultados de los dos modelos organizativos predominantes en España, el de gestión publica directa y el de gestión a través de contrato con otros proveedores. Les avanzo que el trabajo de Iasist demuestra que si los hospitales que ofrecen servicios públicos actúan con contrato y utilizan instrumentos empresariales y contratos laborales son más eficientes que los de gestión directa. Pero ya les anuncio que si no tienen suficiente tiempo para leerse el informe, en el post de la semana que viene los explicaré algunos detalles.

Ah! Y ya hace días que les tengo a punto un post sobre la espectacular transformación de las grandes instituciones psiquiátricas en el mundo occidental ¿Qué se ha hecho de los manicomios? ¿Han tenido éxito los programas comunitarios alternativos? ¿Se ha ido demasiado lejos? Pero creo que esto se deberá esperar hasta el lunes 17 de diciembre.