Despilfarro, los oncólogos opinan

"En los países del primer mundo, el tratamiento del cáncer ha adoptado la cultura del exceso: se diagnostica en exceso, se trata en exceso y se promete en exceso."

El titular que he elegido pertenece al informe que "The Lancet Oncology Comission" publicó hace un año, el cual iba firmado por un colectivo de oncólogos muy amplio. En el recorte que les adjunto abajo pueden ver, a la derecha, el encabezado de la lista de autores que se extiende a lo largo de dos páginas.

 

Se trata de un documento importante que repasa, con espíritu crítico, todas las facetas del abordaje del cáncer en los países occidentales: el coste efectividad, el uso de la tecnología, la carrera enloquecida de los nuevos fármacos, la adecuación de la investigación, el papel de la oncología médica, la quirúrgica, la radioterapia, la genómica, la paliativa, pero sobre todo la pregunta que se hacen los autores es si el camino que sigue la oncología es el más apropiado, y si como sociedad nos lo podemos permitir.

Un par de "perlas" escogidas del documento:

Tanto los oncólogos, como la industria relacionada, deberían ser más responsables y no aceptar evidencias subóptimas. Deberían combatir contra la ética que defiende pequeños resultados a cualquier coste.

Proveer tratamientos fútiles, como quimioterapia en las últimas semanas de vida, tiene consecuencias económicas, pero también compromete la calidad de vida de los pacientes, porque esta actitud hace que el equipo asistencial no ponga el foco en las pautas paliativas, seguramente mucho más necesarias.

Y esta última "perla" me conduce al artículo que presento a continuación, escrito por dos oncólogos paliatólogos y publicado unos meses antes en el New England.

"Bending the cost curve" es una frase que ha hecho fortuna en ciertos medios económicos norteamericanos, y que aplicada a la sanidad, transmite la idea de reto, de "a ver si somos capaces de torcer, evidentemente hacia abajo, la tendencia estructuralmente incrementalista de los costes sanitarios ".

En el artículo los autores reflexionan sobre la innegable influencia de los oncólogos en los costes de los procedimientos, aunque esto no siempre se relacione bien con los resultados clínicos, o lo haga de una manera exigua a pesar de los esfuerzos y los recursos empleados. Se trata de un documento que propone recomendaciones algo más prácticas que el anterior, y del que he extraído algunas de significativas:

• Los pacientes a los que se les administra quimioterapia deberían ser capaces de llegar andando, sin ayuda, al hospital de día. 

• En los pacientes con metástasis no se les debería forzar la quimioterapia hasta el extremo de tener que necesitar factores estimuladores de células blancas.

• Deberían limitar la segunda y tercera líneas de tratamiento en el cáncer metastásico de tumores sólidos a la monoterapia secuencial.

Para terminar el post, les invito a ver qué dice la American Society of Clinical Oncology (ASCO) cuando desde la iniciativa "Choosing Wisely" se les pide que se pronuncien sobre 5 actuaciones clínicas que tanto los oncólogos como los pacientes deberían cuestionar.

Las recomendaciones son sorprendentemente de tipo limitativo (recuérdese que vienen del mundo profesional y no de las mutuas), y me ha parecido interesante destacar tres de ellas, debido a que me parece que en la práctica habitual claramente no se cumplen:

• No se debe usar tratamiento directamente anticanceroso para pacientes con mal estado general (3 ó 4), con algunas excepciones escasas justificadas por evidencias específicas o ensayos clínicos. 

• No se deberían hacer ni PET, ni TAC, ni gammagrafías de huesos en pacientes recién diagnosticados de cáncer de próstata o de mama, en estadios iniciales y con riesgo bajo de metástasis.

• No se deberían pedir biomarcadores, ni PET, ni TAC, ni gammagrafías de huesos en los controles de seguimiento de pacientes asintomáticas que habían sido tratadas de cáncer de mama con intencionalidad curativa.

Discusión

Sabiendo que el gap entre la evidencia científica y la práctica clínica es abismal, sobre todo cuando en el caso del cáncer influyen tantos vectores emocionales, y económicos, es bueno que los profesionales, a través de los medios propios, se definan sobre prácticas que no hacen más que desacreditar la propia profesión, y que se emitan mensajes sobre la importancia de evaluar los resultados clínicos reales, más allá de apreciaciones personales y evidencias "subóptimas". En nuestro país, al revés de lo que está pasando en el mundo anglosajón, se nota un silencio preocupante de las sociedades científicas sobre estos asuntos de adecuación de la práctica clínica y de coste-efectividad.

Y en cuanto al mundo de la "gestión clínica", también quiero ser crítico, dado que los que nos dedicamos a ello no hemos sido capaces, hasta ahora, de desarrollar indicadores que nos marquen donde se encuentra el despilfarro, o incluso el sufrimiento innecesario. ¿Cómo puede ser que hoy seamos capaces de analizar la mortalidad ajustada por riesgo de una intervención quirúrgica y, en cambio, no dispongamos de indicadores para averiguar cuándo y dónde se produce la administración injustificada o desproporcionada de tratamientos tóxicos a pacientes en vía paliativa?

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El próximo post del lunes 31 quiero hacerme eco de iniciativas organizativas complejas, y tozudas, que han obtenido buenos resultados, y lo haré a raíz de la próxima publicación en el Journal of Hospital Administration de un artículo que recoge la experiencia de 12 años en el Hospital de Bellvitge, a cargo de Xavier Corbella y de su equipo.

Ah! Y “Feliz Navidad” a todos y todas!