Salud mental, la transformación más contundente

La prestación de servicios de salud mental ha dado un giro espectacular en los últimos 40 años, por este motivo pienso que un blog como éste, especializado en "Avances en gestión clínica", está obligado a hacerse eco.

El cierre masivo de los manicomios

La crítica a la institucionalización de enfermos psiquiátricos en manicomios comenzó a finales de la década de los 60, aunque el cierre de camas se fue observando lo largo de los 80, y sobre todo de los 90, como se puede ver en la siguiente gráfica:

Según un informe de la London School of Economics and Political Science (Medeiros 2008), donde pueden encontrar la gráfica anterior, la desinstitucionalización psiquiátrica tiene tres componentes principales:

• El traslado de enfermos desde los centros psiquiátricos a la comunidad.
• La implicación de los hospitales generales.
• El despliegue de servicios comunitarios alternativos.

El documento citado recoge las peripecias de los países europeos para afrontar estas políticas, sobre todo a partir de la famosa ley italiana 180 del año 1978 que ordenó el desmantelamiento de las instituciones psiquiátricas. El trabajo admite, sin embargo, que, a pesar del acierto de esta política, las dificultades en la operativa de cada uno de los tres componentes citados anteriormente han sido grandes.

Las bases para la transformación

 En un documento bastante actual de la Unión Europea (Caldas 2011) se habla de las bases que han promovido estos cambios tan radicales. Veamos un resumen:

Razones para la desinstitucionalización de enfermos mentales

1.    Mejora la accesibilidad de los pacientes a los servicios

2.    Mejora la satisfacción de los pacientes

3.    Ajusta los servicios a las necesidades reales

4.    Mejora el continuum asistencial

5.    Mejora la adherencia al tratamiento

6.    Reduce la estigmatización

7.    Promueve la rehabilitación

8.    Estabiliza los síntomas con más facilidad

Algunos estudios muestran que estas políticas "comunitarias" aportan mejoras en el coste/efectividad, pero este asunto no queda del todo claro, y en todo caso, si hay algún resultado aislado no es generalizable.

Se ha ido demasiado lejos?

El profesor de Psiquiatría Comunitaria del Imperial College de Londres, Peter Tyrer, en un artículo publicado recientemente en el British Medical Journal (Tyrer 2011), se pregunta ya en el titular: Se ha ido demasiado lejos con el cierre de camas psiquiátricas?, y ya ven cómo, desde su experiencia de 45 años de psiquiatra comunitario, responde sin rodeos: "Yes".

En el Reino Unido se ha pasado de 155.000 camas psiquiátricas a 27.000, lo que, dice el profesor Tyrer, es una exageración. Afirma que la situación ha cambiado de "out of sight, out of mind" en el "out of hospital, do not mind". La opinión del profesor es que una mezcla, bien diseñada, de servicios comunitarios y de servicios institucionales de apoyo es necesaria para preservar una buena calidad de servicios. También admite que añora las antiguas plantas residenciales de clima balneario.

Estrategias para desarrollar buenos servicios para los enfermo mentales

Apreciando las opiniones personales, como las del profesor Tyrer, me parece acertado como clausura del post, ver las estrategias que la Unión Europea propone para continuar con las reformas y con la mejora de los resultados clínicos (Caldas 2011):

1.    Existencia de una política de salud mental que establezca la visión, los valores y los principios desarrollados por un plan global.

2.  Despliegue de servicios comunitarios de salud mental y de redes de servicios psicosociales de apoyo domiciliario y familiar.

3.    Integración de los servicios de salud mental dentro de los equipos de atención primaria y despliegue de unidades de Psiquiatría en los hospitales generales.

4.    Oferta de servicios institucionales (no comunitarios) especializados para los enfermos mentales con necesidades más complejas (quizás éstos serían los servicios que añora el profesor Tyrer). También se reclama una estrategia de mejora de la atención médica física para los enfermos mentales crónicos.

Discusión

Estas 4 líneas estratégicas son las principales, según el documento de la Unión Europea, aunque, como ya intuyen, el informe habla ampliamente de muchos otros aspectos, también estratégicos, que en este post, por razón de brevedad, no tienen cabida, como serían la mayor implicación de los propios enfermos en su proceso terapéutico y rehabilitador, o bien la necesidad de más investigación y evaluación.

Desde mi punto de vista, en Cataluña, dentro de las complejidades propias de una transformación de estas características, los sucesivos planes de salud mental desplegados por la Generalitat, y que ya comenzaron las Diputaciones a finales de los 70, dan un cómputo bastante positivo, aunque si se da un vistazo a las estrategias recomendadas por la Unión Europea, es evidente que no sólo no se puede bajar la atención, sino que hay muchos campos a reforzar, si lo que se quiere es seguir mejorando servicios y resultados.

Por mi parte, una felicitación a los colegas de la salud mental. Tenían un grave problema de servicios claramente basados en valores medievales, y en pocos años han logrado un vuelco (a pesar de todas las limitaciones) espectacular, del que todos los que hoy estamos preocupados sobre cómo podemos reorientar los servicios sanitarios hacia la cronicidad, tendríamos que aprender, y mucho, y por eso he creído oportuno escribir este post.

Bibliografía

Medeiros H, McDaid D, Knapp M and the Mheen Group. Shifting care from hospital to the community in Europe: Economic challenges and Opportunities. London School of Economics and Political Science January 2008.

Caldas JM, Killaspy H. Long-term mental health care for people with severe mental disorders. European Union 2011.

Para el próximo lunes 24 de diciembre les he preparado un post sobre dos informes de New England y del Lancet críticos con la práctica de la oncología en el mundo occidental.